15.2. Нарушения нервно-мышечной передачи

15.2.1. Миастения

Миастения — заболевание, вызывающее нарушение нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологичес­кой утомляемостью скелетных мышц.

Этиология и патогенез. Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецеп­торов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синап­са, которые блокируют передачу возбуждения с нервов на мыш­цы. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-ви­димому, играет вилочковая железа (тимус), однако причины ее развития остаются неясными. Значительно более редкая врож­денная миастения обусловлена генетически детермини­рованным дефектом нервно-мышечных синапсов. Н е о н а т а-льная миастения — преходящее состояние, наблюдаю­щееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миас­тенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Клиническая картина. Миастения может возникнуть в лю­бом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в двух возрастных категориях: от 20 до 40 и от 65 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев заболевание первично вовлекает глазные мышцы, поэтому вначале больные жалуют­ся на эпизодическое опущение века и двоение в глазах. В по­следующие 1—2 года у большинства больных в процесс вовле­каются мимические и бульбарные мышпы, мышцы шеи, ко­нечностей и туловиша с развитием генерализованной формы заболевания. Но у части больных заболевание не распростра­няется далее наружных мышц глаза (глазная форма). Харак­терны выраженные колебания симптоматики в течение суток, в связи с этим болезнь нередко принимают за истерию. Фено­мен патологической мышечной утомляемости проявляется на­растанием симптоматики на фоне физической нагрузки (на­пример, усиление слабости жевательных мышц во время еды, ослабление голоса во время беседы). После отдыха симптомы уменьшаются. Характерно отсутствие вегетативных наруше­ний (нарушений иннервации зрачка или тазовых расстройств), мышечных атрофии, снижения сухожильных рефлексов, нару­шений чувствительности.

При неврологическом осмотре выявляется снижение силы, нарастающее при повторении движений. Для выявления пато­логической утомляемости мышцы, поднимающей верхнее веко, больному предлагают фиксировать взор, отведя глаза вверх, для выявления слабости мышц плечевого пояса — под­нять руки вверх на 30—60 с, для обнаружения утомляемости мышц гортани — сосчитать вслух до 100. Характерно избира­тельное вовлечение мышц (например, сгибатели шеи оказыва­ются более слабыми, чем разгибатели), что позволяет отли­чить миастению от астении или истерии.

У больных с генерализованной миастенией иногда возни­кает быстрое ухудшение состояния с развитием дыхательной недостаточности, связанной со слабостью дыхательных мышц или бульбарной мускулатуры (миастенический криз). Криз может возникнуть вследствие неблагоприятного течения забо­левания (иногда он бывает первым проявлением миастении), на фоне инфекции, электролитных нарушений (гипокалие-мия, гипермагнезиемия) или приема препаратов, нарушающих нервно-мышечную передачу. Тяжелая дыхательная недоста­точность при кризе может развиться очень быстро, в течение нескольких минут. О ее приближении свидетельствуют одыш­ка, неспособность сглатывать слюну и держать голову прямо, ослабление голоса.

Реже нарастание мышечной слабости и дыхательной недо­статочности бывает вызвано передозировкой антихолинерги-ческих средств (холинергический криз). В пользу этого варианта криза свидетельствуют в основном вегетативные нарушения, связанные с активацией ацетилхолиновых рецепторов: узкие зрачки и парез аккомодации, гиперсекреция слюны и бронхи­альной слизи, кишечные колики, понос, рвота, брадикардия, а также генерализованные мышечные подергивания. Но у части больных клинически отдифференцировать миастени-ческий криз от холинергического бывает практически невоз­можно.

Диагностика. Для подтверждения диагноза миастении про­водят прозериновую пробу с 2 мл 0,5 % раствора прозерина, который вводят подкожно, и наблюдают за эффектом в тече­ние 40 мин. У больных с миастенией при этом наблюдается значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение симптомов болезни. Для коррекции возможного побочного действия прозерина: брадикардии, бронхоспазма, артериаль­ной гипотензии — следует также иметь наготове шприц с 0,5— 1 мл 0.1 % раствора атропина и мешок Амбу. При введении прозерина возможны и другие нежелательные эффекты — ги­персаливация, слезотечение, мышечные подергивания, диа­рея, кишечная колика, тошнота, недержание мочи и кала. Диагноз подтверждают также с помошью электромиографии, определения содержания антител к ацетилхолиновым рецеп­торам. У взрослых с подтвержденным диагнозом миастении показана компьютерная томография грудной клетки для ис­ключения опухоли или гиперплазии вилочковой железы, вы­являющихся у значительной части больных.

Лечение. Для уменьшения слабости и патологической утомляемости мышц прежде всего применяют антихолинэсте-разные средства, тормозящие распад ацетилхолина в синап­се,— пиридостигмин (калимин) и неостигмин (прозерин). Действие калимина начинается через 30—60 мин после приема препарата и продолжается 3—6 ч. Лечение начинают с 30 мг 3 раза в день, затем дозу повышают до 60—120 мг 4 раз в день. Хотя пиридостигмин эффективен у большинства больных, но лишь у небольшой части из них симптомы регрессируют пол­ностью. Действие препарата на различные мышцы бывает не­одинаковым: в отношении одних его доза может быть недоста­точной, в отношении других — избыточной.

Дальнейшее наращивание дозы может усиливать слабость в последнем случае. Чтобы избежать передозировки, очеред­ную дозу следует принимать не ранее, чем появятся признаки окончания действия предыдущей дозы. Частыми побочными эффектами являются боли в животе, тошнота, диарея, гипер­саливация. Иногда для их уменьшения назначают атропин (0,5 мг внутрь), однако регулярный его прием невозможен из-за его токсического действия (тем не менее больным полезно иметь атропин при себе). Побочные реакции можно умень­шить, если снизить разовую дозу антихолинэстеразных средств, увеличив частоту его приема, или принимать препарат во время еды. Прозерин обладает более короткой продолжитель­ностью действия. Часто его назначают внутрь (15—30 мг) или парентерально (0,5—1,5 мг) для получения кратковременного дополнительного эффекта, например, перед обедом. Одновре­менно больным часто назначают препараты калия.

При недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств назначают кортикостероиды. Они вызывают улучше­ние у 70 % больных, но в первые 3 нед, особенно если лечение начато с высокой дозы, слабость мышц (в том числе бульбар-ных и дыхательных) может нарастать. При достижении стой­кого эффекта приступают к медленному снижению дозы. В значительной части случаев больные вынуждены принимать поддерживающую дозу препарата на протяжении многих лет.

В тяжелых случаях при плохой переносимости кортикосте­роидов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, реже цик­лоспорин и циклофосфамид). Удаление вилочковой железы (тимэктомия) показано больным до 60 лет с генерализованной формой заболевания, а также при наличии опухоли вилочко­вой железы (тимомы).

Осуществляя уход за больным миастенией, медицинская сестра должна оказывать им помощь в соблюдении гигиени­ческого режима, в питании (особая осторожность необходима при нарушении глотания), наблюдать за состоянием двига­тельных и дыхательных функций. Выдавать лекарственные средства следует строго по назначению врача.

Целый ряд лекарственных препаратов способен усилить симптомы миастении, в том числе некоторые антибактериаль­ные средства (стрептомицин, гентамицин и другие аминогли-козиды, тетрациклин, ампициллин, эритромицин, ципроф-локсацин, клиндамицин, сульфаниламиды), бета-блокаторы, лидокаин, хинин, новокаинамид, антагонисты кальция, анти­эпилептические средства (дифенин, карбамазепин, барбитура­ты), аминазин, амитриптилин, диазепам (реланиум) и другие бензодиазепины, миорелаксанты, диуретики (за исключением калийсберегающих), соли магния и др.

При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интен­сивной терапии. Транспортировку лучше производить в поло­жении полусидя. Во время транспортировки прежде всего сле­дует позаботиться о проходимости дыхательных путей и пред­упреждении аспирации; необходимо удалить слизь из глотки, дать кислород (через маску или назальный катетер). Иногда показана интубация. В отсутствие признаков передозировки антихолинэстеразных средств (!) можно ввести подкожно 1 — 2 мл 0,05 % раствора прозерина. Внутривенное введение пре­парата дает более быстрый эффект, но чревато опасностью ос­тановки сердца, поэтому к нему прибегают лишь в наиболее тяжелых случаях. Предварительно вводят внутривенно или подкожно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Дальнейшее введе­ние прозерина возможно только при получении положитель­ного результата от первого введения.

В условиях отделения интенсивной терапии налаживают регулярный контроль за состоянием дыхательной функции и проходимостью дыхательных путей. При развитии дыхатель­ной недостаточности проводят интубацию и приступают к ис­кусственной вентиляции легких. Проводят коррекцию электролитных нарушений. При признаках инфекции назна­чают антибиотики (предпочтительнее циклоспорины). Боль­ные часто бывают возбуждены, но вводить седативные пре­параты, как правило, не следует, так как многие из них усугуб­ляют мышечную слабость. Ободряющие слова и деловитость персонала часто в достаточной степени успокаивают больно­го, в тяжелых же случаях вводят галоперидол (1 мл 0,5 % рас­твора внутривенно или внутримышечно).

Наилучшие результаты при кризе дает плазмаферез. Иногда при кризе используют также кортикостероиды (например, пред-низолон, до 100 мг/сут внутрь), но при этом возможно первона­чальное нарастание слабости и дыхательной недостаточности. Если же холинергический компонент криза надежно исключен, то в отсутствие потребности в искусственной вентиляции легких продолжают введение прозерина. С началом искусственной вен­тиляции легких, которую обычно проводят 3—6 дней, прозерин отменяют либо его дозу снижают вдвое.

При холинергическом кризе антихолинэстеразные пре­параты временно отменяют, восстанавливают проходимость дыхательных путей, подкожно вводят атропин (по 0,5—1 мл 0,1 % раствора каждые 2 ч) до появления сухости во рту, на­значают реактиваторы холинэстеразы, при необходимости прибегают к интубации и искусственной вентиляции легких.