15.1.1. Мышечные дистрофии

Мышечные дистрофии (миодистрофии) — группа наследст­венных заболеваний мышц, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью, а патоморфологически — гибелью мышечных волокон с замещением их жировой и соединительной тканью.

Миодистрофия Дюшенна — одно из самых частых мышеч­ных заболеваний. Она передается по рецессивному Х-сцеп-ленному типу и наблюдается только у мальчиков, которые на­следуют патологический ген от матери. Миодистрофия Дю­шенна выявляется у 20—30 из 100 ООО новорожденных мальчи­ков. Заболевание связано с мутацией в гене, кодирующем син­тез белка дистрофина. Дистрофии содержится в поперечнопо­лосатых и гладких мышечных волокнах, сердечной мышце, нейронах и глиальных клетках. При миодистрофии Дюшенна синтез дистрофина практически полностью прекращается, что в конечном итоге приводит к гибели мышечных волокон и, в меньшей степени, клеток других тканей.

На первом году жизни никаких отклонений в развитии ре­бенка не отмечается, но в последующем обращает внимание отставание в двигательном развитии, прежде всего позднее на-

чало ходьбы. Более явная мышечная слабость становится за­метной на 3—4-м году жизни. Первоначально вовлекаются мышцы тазового пояса и бедер. В результате походка стано­вится медленной, переваливающейся («утиной»). Больной не может рывком подняться с пола на ноги и, чтобы выпрямить­ся, вынужден постепенно карабкаться руками вверх по своим ногам — симптом Говерса (рис. 15.1). По мере прогрессирова-ния заболевания процесс распространяется на мышцы плече­вого пояса, спины, дыхательные мышцы.

В результате нарушения баланса между различными мы­шечными группами, а также компенсаторных изменений позы, поддерживающих равновесие при ходьбе, происходит усиление поясничного лордоза, возникает эквиноварусная ус­тановка стопы, вследствие чего больные вынуждены передви­гаться на носках. В последующем развиваются мышечные контрактуры и сокращение (ретракция) сухожилий. Характер­ны уплотнение и псевдогипертрофия икроножных мышц.

При умеренной выраженности заболевания у больных в возрасте 3—6 лет может отмечаться относительная стабилиза­ция состояния, связанная с возрастным развитием мышечной системы, приобретением двигательных навыков, что временно компенсирует непрерывно текущий дистрофический процесс. Однако к 10 годам большинство больных утрачивают способ­ность к самостоятельному передвижению и оказываются при­кованными к постели и инвалидному креслу. С этого момента стремительно нарастают сгибательные контрактуры конечнос­тей, развивается сколиоз позвоночника.

Практически у всех больных при электрокардиографии вы­являются признаки кардиомиопатии, снижение интеллекта, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Больные умирают в 20—30 лет от легочной инфекции, дыхательной или сердечной недостаточности.

Диагностика основывается на характерных клинических признаках заболевания, резком (в десятки и сотни раз) увели­чении активности креатинфосфокиназы в крови, данных электромиографии. В последние годы разработан метод моле-кулярно-генетической диагностики, позволяющий более точно выявлять носительниц патологического гена, а также проводить пренатальную диагностику заболевания с тем, чтобы избежать рождения больного ребенка.

Миодистрофия Беккера также передается по Х-сцепленно-му рецессивному типу и связана с мутацией в гене, кодирую­щем дистрофии. Но в этом случае дистрофии все же синтези­руется, хотя и в измененном виде. По-видимому, это объясня­ет относительную доброкачественность мышечной дистрофии Беккера в сравнении с болезнью Дюшенна.

Заболевание проявляется на первом десятилетии жизни постепенно нарастающей слабостью мышц тазового пояса, бедер, а позднее и мышц плечевого пояса. При физической нагрузке иногда отмечаются болезненные мышечные спазмы. Скорость прогрессирования болезни значительно ниже, чем при миодистрофии Дюшенна. Способность к самостоятельно­му передвижению утрачивается к 20—50 годам. У больных могут развиваться псевдогипертрофии и контрактуры, однако интеллект остается нормальным, а поражение сердца выраже­но в меньшей степени. Продолжительность жизни снижена: больные умирают в возрасте 30—60 лет. В отличие от больных с миодистрофией Дюшенна больные с миодистрофией Бекке­ра могут иметь детей, при этом сыновья больных абсолютно здоровы, а дочери являются носителями патологического гена и могут передать его внукам.

Лицелопаточно-плечевая миодистрофия — заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характери­зующееся вовлечением (симметричным или асимметричным) мышц лица, плечевого пояса, в последующем мышц голени и иногда — тазового пояса и предплечья. Проявляется на пер­вом — втором десятилетии жизни, иногда позже. Характерен внешний вид больных: гипомимичное лицо с застывшим вы­ражением, напоминающим улыбку («улыбка Джоконды»), вы­вернутыми наружу губами («губы тапира»); отмечаются крыло­видные лопатки, своеобразная деформация грудной клетки с уплощением в переднезаднем направлении и вращением внутрь плечевых суставов. У части больных поражение бывает асимметричным. Псевдогипертрофия и контрактуры встреча­ются редко. Заболевание прогрессирует медленно и не влияет на продолжительность жизни.

Конечностно-поясные миодистрофии — группа заболева­ний, имеющих различную генетическую основу и наследую­щихся по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминант­ному типу. Основное клиническое проявление — медленно нарастающая слабость мышц тазового или плечевого пояса, позднее затрагивающая и другие мышцы. Первые симптомы возникают в возрасте 10—30 лет. Уровень креатинфосфокина­зы в крови остается нормальным или несколько увеличивает­ся. Возможна псевдогипертрофия мышц. Интеллект остается нормальным, миокард не вовлекается. Продолжительность жизни не уменьшается.

Лечение Лечебные возможности при мышечных дистрофиях весьма ограничены. Этиологического и патогенетического лече­ния не существует. Симптоматическое лечение направлено прежде всего на предотвращение развития контрактур и поддер­жание сохраняющейся мышечной силы. Основная задача состо­ит в том, чтобы максимально продлить период, в течение кото­рого больной способен самостоятельно передвигаться, так как в лежачем положении быстро нарастают контрактуры, сколиоз, дыхательные расстройства. Лечебный комплекс должен вклю­чать в себя лечебную гимнастику, массаж, ортопедические ме­роприятия, медикаментозную терапию.

Лечебная гимнастика состоит из активных и пассивных движений, выполняемых во всех суставах в положениях сидя, лежа, стоя, при различном положении конечностей. Необхо­димы упражнения для тренировки дыхательных мышц и диа-фрагмального дыхания (надувание шариков, игра на духовых инструментах), упражнения для поддержания силы в интакт-ных мышцах и предупреждения контрактур. Занятия гимнас­тикой необходимо проводить регулярно по нескольку раз в день. В то же время чрезмерные физические нагрузки и пере­растяжение мышц могут приводить к усугублению мышечной слабости. Следует избегать длительного постельного режима и преждевременного использования кресла-каталки.

Ортопедические мероприятия консервативного и оператив­ного характера (шинирование, рассечение ахиллова сухожилия или икроножной мышцы), направленные на коррекцию кон­трактур и имеющихся патологических установок конечностей, также имеют цель сохранить возможность самостоятельного передвижения. При развивающихся контрактурах рекомендует­ся проводить осторожное растяжение конечностей до 20—30 раз в день с последующим наложением шины на время сна.

Медикаментозная терапия предполагает назначение пре­паратов метаболического действия, в том числе фосфадена, витамина Е, коферментов (пиридоксальфосфата, кокарбокси-лазы), негормональных анаболических средств (бемитила, оротата калия), рибоксина, антагонистов кальция и т.д., одна­ко их эффективность невелика. При дистрофии Дюшенна кортикостероиды могут временно увеличить силу мышц, одна­ко побочные действия (увеличение массы тела, замедление роста, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертен-зия, снижение иммунитета, катаракта, а также необходимость постоянного медицинского контроля) ограничивают их при­менение.

Определенное значение имеет коррекция питания больно­го. Рекомендуется диета с высоким содержанием белка, низ­ким содержанием жиров и пониженной калорийностью при оптимальном содержании витаминов и микроэлементов. С по­мошью диеты и дозированной физической нагрузки важно снизить избыточную массу тела, что облегчает двигательную активность больного.

Важную роль играют психологическая поддержка больно­го, продолжение обучения, правильная профессиональная ориентация. На поздних стадиях заболевания решающее зна­чение приобретает уход за больным, направленный на предуп­реждение контрактур, пролежней, инфекционных осложне­ний, прежде всего пневмонии. Медико-генетическое консуль­тирование помогает предупредить рождение больных детей.