14.6. Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — вирусное за­болевание с поражением одного или нескольких спинномозговых ганглиев, проявляющееся болью и кожными высыпаниями в зоне их иннервации.

Этиология и патогенез. Первичное инфицирование виру­сом опоясывающего герпеса обычно происходит в детском возрасте при заболевании ветрянкой, поэтому вирус обознача­ется как вирус ветрянки и опоясывающего герпеса (варицел-ла-зостерный вирус). Из высыпаний вирус, мигрируя по чув­ствительным волокнам, попадает в спинномозговые ганглии и ганглий тройничного нерва, где может персистировать в неак­тивном состоянии на протяжении многих лет. Реактивация вируса происходит на фоне угнетения иммунитета (например, при кортикостероидной или лучевой терапии, злокачествен­ных опухолях, лейкозах и т.д.). Размножившиеся в ганглиоз-ных клетках вирусы мигрируют по тем же чувствительным во­локнам в обратном направлении и вызывают кожные высыпа­ния в зоне иннервации соответствующего ганглия.

Клиническая картина. Начальными проявлениями опоясы­вающего герпеса являются интенсивная боль и чувство жже­ния в зоне иннервации пораженного ганглия. Вслед за болями в зоне пораженных корешков появляются высыпания (эрите-матозные пятна, папулы, затем пузырьки); в особо тяжелых случаях они могут носить буллезный или некротический ха­рактер. Высыпания появляются лишь спустя несколько дней (иногда недель), и поэтому нередко интенсивная боль служит поводом для ошибочной диагностики инфаркта миокарда, ап­пендицита, грыжи межпозвонкового диска, тромбофлебита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или холецистита. Иногда высыпаниям предшествуют недомогание, лихорадка, головная боль, легкая ригидность шейных мышц, региональная лимфоаденопатия, тошнота.

В половине случаев опоясывающий герпес локализуется в грудном отделе, обычно в области I—2-го сегментов, и поэто­му имеет опоясывающий характер. В 20 % случаев поражается тройничный (гассеров) узел. В последнем случае боли и высы­пания локализуются чаще всего в зоне первой ветви тройнич­ного нерва (веки, лоб, нос, роговица).

Поражение коленчатого ганглия приводит к высыпаниям в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, иногда глотки, парезу мимических мышц, а иногда и сниже­нию слуха и головокружению вследствие поражения соответ­ственно лицевого (VII) и преддверно-улиткового (VIII) нерва (синдром Рамзая Ханта).

У пожилых больных в зоне высыпаний могут возникать па­резы, связанные с вовлечением передних корешков или пери­ферических нервов и завершающиеся в большинстве случаев полным восстановлением. На фоне кожных высыпаний в крестцовой области иногда нарушается мочеиспускание (в связи с поражением волокон, иннервируюших мочевой пу­зырь), а при поражении поясничных или крестцовых сегмен­тов возможна кишечная непроходимость.

Спустя 2—3 нед кожные высыпания исчезают, оставляя после себя рубцы и область диспигментации; боль прекраща­ется. Однако у людей среднего и особенно пожилого возраста иногда возникает стойкая постгерпетическая невралгия, про­являющаяся постоянной жгучей или пароксизмальной стре­ляющей болью в соответствующей зоне. Повторные заболева­ния крайне редки и обычно наблюдаются на фоне тяжелых со­матических страданий.

У больных с недостаточностью иммунитета на фоне опоя­сывающего герпеса может развиться миелит, связанный с про­никновением вируса из спинномозгового ганглия в вещество спинного мозга и проявляющийся нижним парапарезом. Иногда спустя несколько дней после появления сыпи развива­ется менингоэнцефалит с психомоторным возбуждением, го­ловной болью, ригидностью шейных мышц, атаксией и други­ми очаговыми неврологическими симптомами, эпилептичес­кими припадками, воспалительными изменениями в цереб­роспинальной жидкости.

Лечение. У молодых лиц с нормальным иммунитетом при неосложненном опоясывающем герпесе, вовлекающем лишь туловище и конечности, лечение можно ограничить анальге­тиками, местным применением антисептиков (например, бриллиантового зеленого) или анестезирующих кремов. Не­редко применяют также ультрафиолетовое или лазерное облу­чение. Но при вовлечении глазного нерва (первой ветви трой­ничного нерва) или синдроме Рамзая Ханта, а также у боль­ных с угнетенным иммунитетом и признаками вовлечения центральной нервной системы показано как можно более раннее назначение ацикловира (5—10 мг/кг 3 раза в день в течение 3—7 сут с последующим переходом на прием внутрь 400 мг 5 раз в день — 2 нед).

При постгерпетической невралгии применяют антидепрес­санты (например, амитриптилин), противоэпилептические препараты (например, карбамазепин — финлепсин), в резис­тентных случаях — нейролептики (например, левомепрома-зин). Одновременно прибегают к физиотерапевтическим про­цедурам (например, чрескожной электростимуляции), аппли­кации лидокаиновой мази или препаратов стручкового перца, рефл е ксотерап и и.