14.4. Плексопатии

Плексопатии (плекситы) — поражение нервных сплетений, проявляющееся вялым парезом, нарушением чувствите/1ьных и вегетативных функций в зоне иннервации ветвей сплетения.

Чаще всего встречается поражение плечевого и пояснич-но-крестцового сплетений.

14.4.1. Плечевая плексопатия

Плечевое сплетение образуется нижнешейными и верхне­грудным корешками (5-й шейный — 1-й грудной). Пучки сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, затем между ключицей и I ребром, под сухожилием малой грудной мышцы и далее в подмышечной впадине.

Этиология и патогенез. Плечевое сплетение часто поража­ется при травмах (например, при падении на вытянутую руку, вывихе плеча, переломе ключицы или I ребра либо при фор­мировании костной мозоли после перелома), операциях на грудной клетке. Сплетение может подвергаться сдавлению при неправильном положении руки во время наркоза. Причинами поражения сплетения могут быть также родовая травма (аку­шерский паралич), аутоиммунная реакция, например, после введения чужеродных сывороток или вакцин (например, столбнячного анатоксина или вакцины против коклюша, столбняка, дифтерии), идиопатическая воспалительная плек­сопатия (невралгическая амиотрофия). Возможно поражение сплетения вследствие инфильтрации или сдавления опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста), сдавления сплетения шейным ребром или плотным фиброзным тяжем (синдром верхнего выходного отверстия грудной клетки)

Клиническая картина. При поражении плечевого сплетения нарушается иннервация одноименной половины плечевого пояса и всей руки с развитием слабости и атрофии мышц, рас­стройством чувствительности, выпадением глубоких рефлек­сов, появлением вегетативных расстройств. При поражении верхнего пучка (5—6-й шейные корешки) слабость и атрофии вовлекают только мышцы проксимального отдела руки (пара­лич Дюшенна—Эрба). При этом ограничены отведение руки и сгибание в локте, а нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности плеча; выпадает рефлекс с двугла­вой мышцы. При осмотре выявляются слабость и атрофия двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, лопаточных мышц. Плечо на стороне поражения опущено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте. Движения кисти осуществляются в полном объеме.

При преимущественном вовлечении нижнего пучка (8-й шейный — 1-й грудной корешки) страдают дистальные отделы руки с развитием атрофического пареза кисти (паралич Деже-рин-Клюмпке). В этом случае снижается чувствительность по внутренней поверхности плеча и предплечья и наблюдается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на лице).

Идиопатическая воспалительная плексо­патия (невралгическая амиотрофия, синдром Персонейджа— Тернера) — аутоиммунное заболевание, преимущественно пора­жающее верхний пучок плечевого сплетения, иногда отдельные нервы сплетения. Нередко заболевание возникает после ви­русной инфекции верхних дыхательных путей (в частности, ци-томегаловирусной, энтеровирусной), травмы или оперативного вмешательства. Изредка встречается наследственная форма, проявляющаяся рецидивирующими эпизодами плечевой плек-сопатии.

Заболевание начинается остро, с односторонней интен­сивной боли в области надплечья и плеча, иногда распрост­раняющейся в предплечье, кисть или шею. В последующем боль постепенно ослабевает, но одновременно быстро нарас­тают слабость и похудание мышц плеча и плечевого пояса (дельтовидной, передней зубчатой мышц, лопаточных, трапе­циевидной мышц, двуглавой или трехглавой мышцы плеча). Из-за боли и пареза ограничены активные движения в пле­чевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно при­жимают руку, согнутую в локтевом суставе, к туловищу. Нару­шения чувствительности отсутствуют или минимально выра­жены.

Прогноз благоприятный. Сила начинает восстанавливаться через 9—12 мес. Полное выздоровление наступает в 80—90 % случаев в течение 2—3 лет, но в последующем возможны реци­дивы.

Синдром верхней апертур ы грудной клет-к и возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия грудной клетки — между I ребром и ключицей. Чаще встречает­ся у молодых женщин.

Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иррадиирует в предплечье и часто в кисть. Больные жалуются на боли, онемение и парестезии по медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до ми­зинца (в зоне иннервации 8-го шейного — 1-го грудного ко­решков). При осмотре, однако, выявляются слабость и поху­дание мышц кисти, реже предплечья.

Иногда возникают приступы побледнения пальцев кисти. Симптомы усиливаются при физической нагрузке на руку. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутство­вать. Боли можно спровоцировать, оказывая давление в облас­ти надключичной ямки либо вытягивая руку. Болезненность, напряжение мышц и характерная иррадиация боли выявляют­ся при пальпации лестничных мышц или малой грудной мышцы. Синдром вызван натяжением нижней части плечево­го сплетения (иногда 1-го грудного корешка) над врожденным фиброзным тяжем, идущим от поперечного отростка Cv„ (или рудиментарного шейного ребра) к лестничному бугорку пер­вого ребра. Помимо рентгенограмм шейного отдела (для ис­ключения шейного ребра или гипертрофии поперечного от­ростка CVIi), обязательна рентгенография или КТ грудной клетки (для исключения рака верхушки легкого).

Диагностика основана на данных клинического осмотра и электронейромиографии. Для уточнения причины поражения сплетения необходима рентгенография грудной клетки, другие инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение зависит от этиологии плексопатии. При идиопати-ческой воспалительной плексопатии лечение носит преиму­щественно симптоматический характер и включает примене­ние анальгетиков (иногда наркотических). При интенсивной боли показан короткий курс кортикостероидов, которые, од­нако, не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс. В остром периоде необходима иммобилизация конеч­ности. Раннее начало пассивных и активных движений позво­ляет предотвратить контрактуры и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного» плеча). Определенное значе­ние имеют физиотерапевтические процедуры.

У больных с синдромом верхнего выходного отверстия грудной клетки при выявлении шейного ребра возможно опе­ративное вмешательство. В остальных случаях показаны по­стизометрическая релаксация и лечебная гимнастика, вклю­чающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Хирургическое пересечение тяжа облегчает боли и па­рестезии и останавливает нарастание пареза и атрофии, но не возвращает силу в уже пораженные мышцы.

При травматической плексопатии восстановление проис­ходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируемым мышцам. Если восстановления не происходит через 2—4 мес после открытой травмы или 4— 5 мес после тракционного повреждения, то обычно показано оперативное вмешательство. При открытом повреждении необходимо раннее вмешательство с целью восстановления целостности сплетения.