14.1.2. Невропатия лицевого нерва

Невропатия лицевого нерва — острое поражение лицевого нерва (VII), проявляющееся односторонним парезом мимических мышц.

Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве слу­чаев причина поражения лицевого нерва остается неизвестной (идиопатическая невропатия лицевого нерва, или паралич Белла). Однако обнаруживаемые в сыворотке больных повы­шенные титры антител к вирусам простого герпеса, гриппа, аденовирусам и др. свидетельствуют о важной роли вирусной

10—2832

289

инфекции в генезе этой формы невропатии. Провоцирующим фактором в подобных случаях нередко является переохлажде­ние. Запущенные инфекцией воспаление и отек приводят к сдавлению и ишемии нерва. Сдавлению нерва способствует узость костного канала, через который проходит нерв в пира­миде височной кости. У большинства больных сдавление нерва приводит лишь к повреждению миелиновой оболочки (демиелинизации), что вызывает блокаду проведения, но ос­тавляет сохранным аксоны. Это обычно позволяет надеяться на полный и относительно быстрый регресс симптомов по мере восстановления миелина. При нарушении целостности аксонов восстановление происходит более медленно, путем регенерации поврежденных аксонов или ветвления соседних сохранившихся аксонов, берущих на себя функцию повреж­денных, и часто бывает неполным. К факторам, способствую­щим развитию невропатии лицевого нерва, относятся также артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность, положительный семейный анамнез.

Редкими причинами невропатии лицевого нерва бывают бактериальные инфекции (например, нейроборрелиоз, сифи­лис и др.), средний гнойный отит, воспаление околоушных желез, опухоли, лимфомы, саркоидоз и т.д. Поражение нерва возможно при черепно-мозговой травме, рассеянном склерозе (в этом случае страдает внутристволовая часть нерва), герпети­ческом поражении коленчатого узла, находящегося в одном из колен костного канала лицевого нерва.

Клиническая картина. При идиопатической невропатии ли­цевого нерва примерно у половины больных развитию парали­ча предшествуют боли в околоушной области. Слабость мими­ческих мышц нарастает на протяжении нескольких часов, иногда в течение 1—3 сут. Лицо становится асимметричным, кожные складки на стороне поражения сглаживаются, угол рта опускается, больной не может поднять бровь, наморщить лоб, зажмурить глаз, надуть щеку, свистнуть; при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону. На по­раженной стороне глазная щель шире, при зажмуривании веки не смыкаются, и в результате того, что глазное яблоко отво­дится кверху, остается видна белая полоска склеры (лагоф-тальм — «заячий глаз»). В случае легкого пареза круговой мышцы глаза при сильном зажмуривании ресницы не полнос­тью «прячутся» в глазную щель (симптом ресниц). Из-за паре­за мимических мышц речь становится невнятной. Во время жевания больной может прикусывать шеку, пища застревает между щекой и десной, жидкая пища выливается из угла рта.

Общее состояние больного не страдает. Нередко больные жалуются на неприятные ощущения в парализованной поло­вине лица, но объективно изменений чувствительности не вы­является. В большинстве случаев отмечается слезотечение, ко­торое объясняется тем, что из-за слабости круговой мышцы глаза и редкого моргания слезная жидкость скапливается в нижнем конъюнктивальном мешке, а не распределяется рав­номерно по поверхности глазного яблока. У небольшой части больных возникает сухость глаза — при поражении нерва до отхождения от него волокон к слезным железам. Почти у по­ловины больных отмечается снижение вкуса на передних двух третях языка в результате поражения волокон вкусовой чувст­вительности, идущих в составе лицевого нерва. У части боль­ных развивается гиперакузия — обостренный слух, болезнен­ная чувствительность к звукам, объясняющиеся парезом стре­мянной мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

При параличе Белла в 80 % случаев происходит полное спонтанное восстановление функций и лишь у 3 % больных симптомы поражения не регрессируют, что обычно предпола­гает наличие опухоли или других причин возникновения забо­левания. Прогноз в решающей степени зависит от глубины повреждения нервных волокон. При поражении миелиновой оболочки можно ожидать восстановления в течение 3—6 нед, при повреждении аксонов регенерация нерва может продол­жаться 3—6 мес. В последнем случае восстановление может быть неполным и резко возрастает вероятность осложнений — синкинезий, контрактуры, синдрома «крокодиловых слез». Во время регенерации аксоны образуют отростки, прорастающие к денервированным мышцам. Прямым результатом этого про­цесса являются патологические синкинезий — одновременное сокращение нескольких мышц, иннервированных отростками от одного аксона (примером может служить закрывание глаза при попытке улыбнуться). «Крокодиловы слезы» — слезотече­ние во время приема пищи — представляют собой вегетатив­ную синкинезию, возникающую в результате прорастания слюноотделительных волокон к слезным железам.

Лечение. Паралич Белла не угрожает жизни больного, од­нако его следует признать неотложным состоянием ввиду уг­розы обезображивания лица. В острой стадии больных целесо­образно госпитализировать- Лечение невропатии направлено прежде всего на снятие отека и восстановление микроцирку­ляции в стволе нерва. Для этого используют кортикостероиды, которые при раннем назначении способны улучшить исход за­болевания. Гормоны следует назначать лишь в первые дни за­болевания (но не позже 1-й недели), при этом чем раньше на­чато лечение, тем лучше его результаты. Чаще всего применя­ют преднизолон, 60—80 мг/сут, внутрь в течение 5—10 дней с последующей быстрой отменой препарата в течение одной не­дели. Одновременно внутривенно капельно вводят реополи-глюкин и пентоксифиллин (трентал). В тяжелых случаях при­бегают к пульс-терапии, предусматривающей применение вы­соких доз метилпреднизолона (1—2 г/сут в течение 3—5 дней).

Вследствие неполного закрытия и сухости глаза возникает угроза изъязвления роговицы, в связи с этим рекомендуются ношение очков, закапывание увлажняющих глазных капель (например, визина) в течение дня, на ночь — закрывание глаза повязкой и закладывание специальной глазной мази. При по­явлении боли в глазу необходимы консультация окулиста и осмотр роговицы с помощью щелевой дампы. С конца 1-й не­дели рекомендуется гимнастика мимических мышц (упражне­ния перед зеркалом), лейкопластырное вытяжение, предотвра­щающее перерастяжение паретичных мышц, парафиновые аппликации, со 2-й недели — точечный массаж и рефлексоте­рапия.

Через 12 мес при отсутствии восстановления или неполном восстановлении проводят реконструктивные операции. При контрактуре применяют массаж с разминанием локальных мышечных узелков, методы постизометрической релаксации, инъекции ботулотоксина. Некоторого эффекта можно добить­ся и с помощью противоэпилептических средств (карбамазе­пина, клоназепама, дифенина) или баклофена.