13.5. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь вильсона-коновалова)

Гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дис­трофия, или болезнь Вильсона—Коновалова) — наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма меди и прояв­ляющееся поражением печени и головного мозга.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по ауто-сомно-рецессивному типу (оба родителя практически здоро­вы, но имеют в своем геноме по одному мутантному гену). Мутация в гене, расположенном в 13-й хромосоме, приводит к нарушению синтеза печеночного фермента, осуществляющего экскрецию меди в желчь и ее соединение со своим переносчи­ком — церулоплазмином. Медь, накапливающаяся в организ­ме, откладывается в печени, головном мозге, роговице, по­чках. Неврологические симптомы связаны с токсическим дей­ствием меди на нейроны базальных ганглиев и печеночной не­достаточностью.

Клиническая картина. Начало может быть постепенным или острым. У более молодых больных (до 20 лет) болезнь чаше начинается с симптомов поражения печени, реже с внут-рисосудистого гемолиза и поражения почек (нефротический синдром), поджелудочной железы или сердца. В последую­щем присоединяются неврологические симптомы. В отсутст­вие лечения летальный исход развивается в течение несколь­ких лет.

В возрасте 20—40 лет болезнь чаще начинается с невроло­гических или психических расстройств: дизартрии, тремора, хореи, дистонии, атаксии, акинезии, когнитивных рас­стройств (ослабления внимания, памяти, снижения интеллек­та вплоть до деменции) или эмоционально-личностных нару­шений (вспыльчивость, импульсивность, маниакальное состо­яние или, наоборот, депрессия и апатия) и протекает медлен­нее. Тремор поначалу может напоминать эссенциальный или паркинсонический, но позднее становится все более грубым и нередко преврашается в тремор «бьющихся крыльев». В кли­нической картине в одних случаях преобладают акинезия и ригидность, в других — тремор и атаксия, в третьих — гипер-кинезы и изменения личности. При осмотре обнаруживаются также увеличение и болезненность печени, симптомы пече­ночной недостаточности.

Диагностика. Ключевой диагностический признак гепато-лентикулярной дегенерации — зеленовато-коричневое рого-вичное кольцо Кайзера—Флейшера, возникающее вследствие отложения меди. Оно выявляется у 95 % больных с неврологи­ческими проявлениями и лишь у трети больных с изолирован­ным поражением печени. Иногда кольцо можно увидеть нево­оруженным глазом, но чаще оно выявляется с помощью щеле­вой лампы. Диагноз подтверждают также снижение содержа­ния в крови церулоплазмина, увеличение экскреции меди с мочой, снижение общего содержания меди в крови, увеличе­ние концентрации в крови «свободной» (не связанной с церу-лоплазмином) меди. В сомнительных случаях для подтвержде­ния диагноза прибегают к биопсии печени, чтобы выявить увеличенное содержание меди.

Лечение направлено на выведение меди из клеток и сниже­ние всасывания меди в кишечнике. Уменьшение внутрикле­точных запасов меди обеспечивают препараты, образующие с медью хелатные соединения. Чаще всего применяют D-пени-цилламин (купренил), который больные вынуждены прини­мать в течение всей жизни. При непереносимости пеницилла-мина используют также препараты цинка, нарушающего вса­сывание меди в кишечнике. Одновременно ограничивают употребление продуктов, богатых медью (грибы, печень, шо­колад, орехи и др.). На фоне лечения только примерно в 20 % случаев развивается полная ремиссия, а у большинства боль­ных происходит значительное уменьшение симптомов. Но у небольшой части больных заболевание прогрессирует после начала лечения. Обычно ухудшение проявляется в первые 2— 4 нед, иногда бывает необратимым и, возможно, связано с вы­свобождением из печени большого количества меди.