12.1. Инсомнии

Инсомнию (бессонницу) определяют как состояние неудов­летворенности сном, которое может быть связано с расстрой­ством засыпания, нарушением поддержания сна (с частыми ночными пробуждениями или преждевременным утренним про­буждением) или ощущением недостаточности сна, несмотря на его нормальную продолжительность.

По стойкости симптомов выделяют:

— преходящую инсомнию, продолжающуюся не более не­скольких ночей; она обычно связана со стрессовой си­туацией, госпитализацией, быстрой сменой часовых по­ясов, изменением места жительства и т.д.;

— кратковременную инсомнию, сохраняющуюся от несколь­ких дней до 3 нед, например, при непродолжительном заболевании или психологическом конфликте;

— хроническую инсомнию, продолжающуюся в течение не­скольких месяцев или лет.

Причины хронической инсомнии многообразны. Выделя­ют первичную (идиопатическую) инсомнию, не имеющую очевидной связи с каким-либо соматическим, психическим или неврологическим заболеванием. Предположительной при­чиной первичной инсомнии является дисфункция структур головного мозга, обеспечивающих наступление и поддержание сна, а также закономерную смену его фаз. Гораздо чаще встре­чается вторичная инсомния, причинами которой могут быть:

• психические заболевания (особенно неврозы или деп­рессия);

• соматические заболевания, вызывающие ночные симп­томы (такие, как боль, одышка, кашель, зуд, учащенное мочеиспускание, приступы стенокардии или сердечной недостаточности, гастроэзофагальный рефлюкс);

• прием лекарственных средств, в частности психостиму­ляторов (включая кофеин и содержащие его продукты, например кофе или пепси-кола), а также злоупотребле­ние снотворными средствами;

• алкогольная абстиненция;

• органические заболевания головного мозга, поражающие ствол и гипоталамус (например, энцефалит, опухоль, ин­сульт, нейродегенеративные заболевания);

• апноэ во сне (см. раздел 12.2).

Одной из причин хронической инсомнии может быть син­дром беспокойных ног, для которого характерно возникнове­ние крайне неприятных, тягостных ощущений в ногах, застав­ляющих больного, уже лежащего в постели, совершать движе­ния конечностями, вставать и ходить по комнате. В движении неприятные ощущения проходят, но стоит больному лечь, как они вновь усиливаются. Причинами синдрома могут быть зло­употребление кофе, полиневропатия, дефицит железа, уремия, беременность, но нередко ее выявить не удается (идиопати-ческая форма синдрома).

У больных с хронической инсомнией нередко возникают своеобразный страх перед наступающей ночью, тревожное ожидание плохого сна, что значительно утяжеляет расстрой­ство.

Особенно часто жалуются на нарушение сна пожилые лица. Но нередко эти жалобы отражают закономерные возрас­тные изменения сна, которые, по-видимому, не оказывают от­рицательного влияния на здоровье, но могут мучительно пере­живаться пожилыми людьми. С возрастом закономерно сни­жается общая продолжительность сна, увеличивается частота ночных пробуждений, отмечается значительное уменьшение или исчезновение наиболее глубокой фазы сна — 4-й стадии медленного сна. У лиц старческого возраста отмечается тен­денция к возврату структуры сна, характерной для детей ран­него возраста,— со склонностью к дремоте в дневное время и более частым ночным пробуждениям. Нередкой причиной на­рушений сна у пожилых являются также сопутствующие забо­левания (болезни сердца, легких, хронические болевые син­дромы и др.).

Лечение. Лечение зависит от причины, вызвавшей инсо­мнию, и обычно требует комплексного подхода, включаюшего воздействие на основное заболевание, рациональную психоте­рапию, применение различных методик релаксации. Многих больных достаточно просто успокоить, объяснив, что бессон­ница — естественная реакция, вызванная эмоциональным стрессом или излечимым заболеванием. Важно исключить прием лекарств, способных нарушить сон, прекратить зло­употребление алкоголем, кофеином или никотином.

Кроме того, следует рекомендовать ряд общих правил: не спать в течение дня, не ложиться спать в рассерженном состо­янии или слишком рано, регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее или дневное (но не вечернее время), поддерживать в спальне чистоту и порядок, не на­едаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя, кофеина или никотина, выработать определенный ритуал отхода ко сну и засыпания (например, предусмотреть перед сном прогулку или горячую ванну), ложиться спать и вставать всегда в одно и то же время, использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы поесть, почитать или просто поваляться. Если че­ловеку не удается заснуть, то через определенный промежуток времени (например, 40 мин) ему нужно встать и чем-нибудь заняться до тех пор, пока вновь не возникнет желание заснуть. Нередко помогают заснуть стакан теплого молока, чайная ложка меда, седативные средства растительного происхожде­ния. Только в том случае, когда описанные выше простые меры не помогают, показан прием снотворных. Однако их применение следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но зато к ним вырабатываются толерантность, вынуждающая повышать дозу, и лекарственная зависимость. При хронической инсомнии снотворные должны назначаться короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю); при этом следует придерживаться мини­мальных доз.

Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с расти­тельных снотворных средств (например, экстракта пассифло­ры, ново-пассита, персена и др.) или препаратов, отпускаемых без рецепта, например доксиламина (донормина). 15—30 мг. При их неэффективности показаны бензодиазепиновые пре­параты, которые в значительной степени вытеснили приме­нявшиеся ранее барбитураты. При нарушении засыпания це­лесообразнее применять препараты с коротким действием, на­пример мидазолам (дормикум), 7,5—15 мг, триазолам (хальци-он), 0,125—0,25 мг. Недостаток этих препаратов — рикошет­ное нарушение сна в ранние утренние часы, иногда с возбуж­дением, спутанностью сознания или кратковременной амне­зией.

При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием, напри­мер нитразепам (радедорм), 5—10 мг, флунитразепам (рогип-нол), 0,5—1 мг, феназепам, 0,25—0,5 мг, флуразепам, 15 мг, диазепам (реланиум), 5—10 мг или хлордиазепоксид (элени­ум), 10 мг, но они могут вызывать сонливость и снижение ско­рости реакции на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности дейст­вия: оксазепам (нозепам), 5—10 мг, лоразепам (мерлит), 1 мг, темазепам (сигнопам), 10—40 мг, альпразолам, 0,5—1 мг.

В последнее время все шире применяют небензодиазепи-новые средства — золпидем (ивадал), 10—20 мг, и зопиклон (имован), 3,75—7,5 мг, обладающие клиническим действием, сходным с бензодиазепинами короткого действия, но с мень­шим риском развития толерантности и лекарственной зависи­мости. Все указанные снотворные средства принимают внутрь примерно за 30—40 мин до сна. Больных следует предупредить о том, что снотворные средства усиливают действие алкоголя, а их внезапная отмена после длительного приема может спро­воцировать тяжелый абстинентный синдром, иногда с судо­рожными припадками.

Пожилым больным снотворные средства обычно назнача­ют в дозе, вполовину меньшей, чем больным молодого и сред­него возраста, так как они способны вызвать у них возбужде­ние и спутанность сознания. Многим пожилым пациентам до­статочно разъяснить закономерность возрастного уменьшения продолжительности и глубины сна.

В качестве альтернативы бензодиазепинам применяют антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин, доксепин (синэкван), миансерин (леривон), тразодон, кото­рые не вызывают привыкания и более подходят пожилым больным, а также лицам, страдающим депрессией и хроничес­кой болью. Тем не менее значительное число побочных дейст­вий ограничивает применение и этих препаратов. При нару­шении сна из-за зуда могут быть эффективны гидроксизин (атаракс) и антигистаминные средства. В целом же антигиста-минные средства (например, димедрол) имеют ограниченную ценность как снотворные и у пожилых лиц часто вызывают побочные эффекты (спутанность сознания, задержку мочи, запор).

Нейролептики с седативным действием (прометазин, хлор-протиксен, левомепромазин — тизерцин) назначают только больным со спутанностью сознания при недостаточном эф­фекте других препаратов. При синдроме беспокойных ног ле­чение зависит от его причины. При идиопатической форме синдрома перед сном показаны агонисты дофаминовых рецеп­торов или препараты леводопы (например, бромокриптин или наком) либо бензодиазепины (например, клоназепам или те-мазепам); нейролептики и антидепрессанты в этом случае вы­зывают ухудшение состояния.