9.2. Позвоночно-спинномозговая травма

Позвоночно-спинномозговая травма — механическое повреж­дение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков.

Этиология и патогенез. Позвоночно-спинномозговая трав­ма может быть результатом дорожно-транспортных происше­ствий, спортивных и бытовых повреждений (ныряние в воду, падение с высоты и др.). Повреждения позвоночника могут за­ключаться в растяжении связочного аппарата, выпадении межпозвонкового диска, переломе или вывихе позвонков. По­ражение спинного мозга наблюдается не более чем у четверти больных с повреждением позвоночника и бывает результатом сдавления (вследствие вывиха или перелома позвонков, выпа­дения межпозвонкового диска, гематомы), ишемии (при сдав­лении или ранении спинальной артерии) или отека спинного мозга и окружающих тканей.

Классификация. Различают закрытую и открытую позво-ночно-спинномозговую травму. Открытая травма характеризу­ется нарушением целостности кожных покровов на уровне по­ражения. По характеру повреждения спинного мозга выделя­ют сотрясение, ушиб и сдавление. Повреждение спинного мозга вызывает полное или частичное нарушение его прово­димости, которое может оказаться обратимым (при сотрясе­нии спинного мозга) или более стойким (при ушибе или сдав­лении спинного мозга).

Клиническая картина. Сотрясение спинного мозга характеризуется полностью обратимыми функцио­нальными изменениями, которые проявляются преходящими вялыми парезами или параличами, легкими нарушениями чув­ствительности и тазовых функций. Эти симптомы возникают в момент травмы и исчезают в течение нескольких часов или суток.

Ушиб спинного мозга проявляется сочетанием необратимых изменений (некроз, кровоизлияние, размягчение вещества мозга) с обратимыми. Клинически при ушибе выяв­ляются признаки более грубого нарушения проводимости в виде параличей, нарушения чувствительности ниже уровня поражения, расстройства функции тазовых органов. В отсутст­вие анатомического перерыва отмечается постепенное восста­новление функций. Сроки их восстановления пропорциональ­ны тяжести ушиба и колеблются от 4 до 8 нед.

Сдавление спинного мозга может возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (ран­нее сдавление) или через месяцы и годы после травмы (позд­нее сдавление). По локализации выделяют заднее сдавление (например, дугой позвонка, гематомой, инородным телом), переднее (например, телом сместившегося позвонка или меж­позвонковым диском) и внутреннее (например, внутримозго-вой гематомой). Клинически сдавление спинного мозга про­является частичным или полным нарушением проводимости спинного мозга.

Следствием полного нарушения проводимости спинного мозга обычно бывает спинальный шок, проявляющийся утратой всех двигательных, чувствительных и вегетативных функций спинного мозга ниже уровня поражения: пара- или тетрапле-гией. пара- или тетраанестезией, атонией мочевого пузыря и кишечника, паралитическим расширением сосудов, брадикар-дией и артериальной гипотензией, гипотермией, отсутствием потоотделения, атонией желудка и кишечника. Спинальный шок продолжается 3—6 нед и затем сменяется постепенным восстановлением, а в последующем и повышением рефлектор­ной активности.

У больных развиваются грубая спастичность со сгибатель-ными и разгибательными контрактурами, болезненными спаз­мами, защитные сгибательные рефлексы нижних конечнос­тей. При высоком повреждении спинного мозга (выше сред-негрудного уровня) появляются вегетативные нарушения, вы­званные растормаживанием нижележащих вегетативных структур: артериальная гипертензия, профузное потоотделе­ние, гиперемия кожи. Они возникают рефлекторно при раз­дражении пролежня или переполнении мочевого пузыря и прямой кишки и нередко сопровождаются сгибательными спазмами нижних конечностей. Повышение АД бывает столь резким, что может вызвать внутримозговое кровоизлияние или острую гипертоническую энцефалопатию.

Нарушение функции мочевого пузыря и возникающая в результате хроническая почечная недостаточность — самые частые причины смерти при травме спинного мозга. Сразу после травмы во время спинального шока возникает атония мочевого пузыря, приводящая к его переполнению и выделе­нию мочи по каплям. Затем при поражении пояснично-крест-цовых сегментов рефлекторное мочеиспускание начинает вос­станавливаться. Вначале сокращения детрузора бывают слабы­ми, и в результате их выделяется лишь небольшое количество мочи, но в последуюшем опорожнение становится все более полным. В первое время больные не чувствуют наполнения мочевого пузыря, но затем постепенно начинают узнавать о нем по приливу крови к голове, головной боли или другим признакам. Они также учатся инициировать мочеиспускание при помощи давления на живот.

Восстановление адекватного рефлекторного мочеиспуска­ния затягивается, если в начальной атонической стадии имели место инфекция или перерастяжение пузыря. При поврежде­нии конуса или конского хвоста рефлекторное мочеиспуска­ние не восстанавливается, что приводит к резкому переполне­нию пузыря и требует периодической катетеризации.

Менее тяжелые поражения вызывают центральный спи­нальный синдром, часто связанный с кровоизлиянием в спин­ной мозг и проявляющийся слабостью в дистальных отделах рук, нарушением болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой чувствительности в руках и всех функций ниже шейного уровня.

При сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка или выпавшим межпозвонковым диском развивается перед­ний спинальный синдром, при котором ниже уровня пораже­ния утрачиваются двигательные, вегетативные функции, по­верхностная чувствительность, но остается сохранной глубо­кая чувствительность.

При проникающих ранениях спинного мозга часто возни­кает синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара) с парезом и нарушением глубокой чувстви­тельности на стороне поражения, а болевой и температурной чувствительности — на противоположной.

При автомобильных авариях позвоночно-спинномозговая травма нередко сочетается с хлыстовой травмой шеи, возни­кающей вследствие резких движений головы (чаще всего в ре­зультате внезапного переразгибания головы с последующим быстрым сгибанием). Хлыстовая травма обусловлена растяже­нием связок и мышц шеи и проявляется болью в шейно-заты­лочной области и головокружением, которые спонтанно про­ходят в течение нескольких недель, в большинстве случаев не оставляя после себя долговременных последствий.

Диагностика. При подозрении на позвоночно-спинномоз-говую травму нужно тщательно обследовать больного для вы­явления деформации, локальной отечности или болезненнос­ти, ограничения подвижности. Пока не будет исключен пере­лом, все движения в позвоночнике необходимо производить с крайней осторожностью. Костные повреждения могут быть выявлены с помощью рентгенографии. Важно получить изо­бражение всех отделов позвоночника, которые могли быть по­вреждены при травме. Одновременно бывает необходимо сде­лать рентгенограммы черепа, грудной клетки, брюшной по­лости, длинных трубчатых костей. Состояние спинного мозга можно оценить с помошью магнитно-резонансной томогра­фии или компьютерной томографии с контрастированием.

Лечение. Каждый медицинский работник должен уметь распознать травму спинного мозга, оказать помощь больному на месте травмы и правильно транспортировать его в специа­лизированное нейрохирургическое или травматологическое отделение. В первые часы после травмы важно решить две ос­новные задачи: поддержать дыхание и кровообращение и обеспечить иммобилизацию позвоночника с тем, чтобы пред­упредить дальнейшее повреждение спинного мозга.

л При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга, больному нельзя садиться, поворачиваться или ходить, чтобы из­бежать вторичного повреждения спинного мозга. Не­обычайно важна правильная транспортная иммобилиза­ция позвоночника. Шейный отдел следует иммобилизо­вать с помощью специальной шины, мешочков с пес­ком, укладываемых по бокам шеи, воротниковой повяз­ки; следует учитывать, что мягкий воротник не обеспе­чивает достаточной иммобилизации. Голову лучше фик­сировать в нейтральном положении, но при этом следу­ет избегать форсированных движений, способных вы­звать дополнительное повреждение спинного мозга. Транспортировку больного осуществляют на жестких носилках или щите. Больные с переломом грудного и поясничного отделов позвоночника могут лежать на жи­воте, с переломом шейного отдела — на спине.

а При повреждении шейного и верхнегрудного отделов возникает риск дыхательной недостаточности вследст­вие паралича межреберных мышц и диафрагмы, что может потребовать интубации, которую при подозрении на повреждение шейного отдела следует производить через нос. При невозможности интубировать больного необходимо осторожно, не оказывая давления на позво­ночник, произвести трахеостомию или крикотиреото-мию с последующим подключением дыхательного аппа­рата. В крайнем случае нужно с максимальной осторож­ностью проводить дыхание рот в рот или рот в нос.

а В результате повреждения нисходящих симпатических путей в шейном отделе позвоночника может развиться тяжелая артериальная гипотензия, часто сопровождае­мая брадикардией. Эту нейрогенную гипотензию следу­ет отличать от гиповолемического шока, характеризую­щегося тахикардией. Для поддержания АД следует осто­рожно придать ногам возвышенное положение с целью улучшения венозного возврата и начать введение инфу-зионных растворов и при необходимости вазотоников (мезатона, дофамина) с целью скорейшей коррекции ар­териальной гипотензии, оказывающей повреждающее воздействие на спинной мозг.

а Следствием спинального шока часто является задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря (если нет признаков травмы мочевого пузыря или уретры).

а В первые 8 ч после травмы целесообразно введение больших доз кортикостероидов, способных уменьшать последующий резидуальный дефект (наиболее опти­мальная схема — метилпреднизолон, 30 мг/кг внутри­венно капельно в течение получаса, затем 5,4 мг/кг в час в течение последующих 23 ч).

При повреждениях позвоночника больной должен лежать на щите. При переломовывихе шейного отдела обычно ис­пользуют скелетное вытяжение, а при его неэффективности показано оперативное вмешательство, к которому чаще при­бегают при повреждении грудного и поясничного отделов.

Решающее значение имеет правильный уход за больным.

а Необходимо регулярно проводить туалет дыхательных путей (отсасывание слизи, постуральный дренаж), виб­рационный массаж, дыхательную гимнастику, предуп­реждающие легочную инфекцию.

а Следует обеспечить высококалорийную, богатую белка­ми диету; если больной не может принимать пищу, то кормление следует проводить через назогастральный зонд, начиная со 2—3-го дня после травмы; при атонии желудочно-кишечного тракта необходимо парентераль­ное питание.

а При атонии желудка проводят периодическую эвакуа­цию содержимого желудка (с помощью назогастрально-го зонда) во избежание его перфорации; при атонии ки­шечника используют газоотводную трубку и очиститель-

ные клизмы. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин) в острой стадии предупреждают развитие стрессовых язв желудка. При появлении перистальтики назначают сла­бительные средства, но следует избегать применения со­левых слабительных и частых клизм. Предпочтительнее использовать пальцевую стимуляцию в сочетании со свечами с бисакодилом или глицерином. Моторику же­лудочно-кишечного тракта можно усилить с помошью цизаприда, домперидона и др.

а Важное значение имеют регулярное опорожнение мо­чевого пузыря и предупреждение мочевой инфекции. Постоянный катетер, который нередко устанавливают в острой стадии травмы, должен быть как можно быстрее заменен кондомным катетером или периодической ка­тетеризацией, проводимой 2 раза в день. Лечение ней-рогенных нарушений мочеиспускания обязательно сле­дует проводить под контролем объема остаточной мочи, который измеряется с помощью катетеризации или ультразвукового исследования и не должен превышать 100 мл. В целях профилактики инфекции и образования камней проводят подкисление мочи с помощью аскор­биновой кислоты (1 г 4 раза в день).

а Для профилактики пролежней в области крестца, пяток, ягодиц протирают кожу этиловым, камфорным или са­лициловым спиртом, под пятки и крестец подкладывают ватно-марлевые или резиновые круги, следят за гигие­ническим состоянием постели, по возможности прово­дят щадящее, дозированное переворачивание. Применя­ют также специальные матрасы, обеспечивающие авто­матическое перераспределение давления, поролоновые прокладки.

а Для предупреждения контрактур необходимы правиль­ная укладка конечностей, массаж, пассивные движения или лечебная гимнастика.

а Для уменьшения спастичности, сгибательных или раз-гибательных спазмов используют миорелаксанты (бак-лофен, тизанидин—сирдалуд). Мышечные спазмы суще­ственно уменьшаются при устранении провоцирующих факторов (например, уретрита, цистита, пролежней, перерастяжения прямой кишки или мочевого пузыря).

а Для купирования боли используют простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства. При невропатической боли, связанной с повреждением спинного мозга, назначают карбамазепин (финлепсин) или амитриптилин.

а Особое внимание следует уделять профилактике тром­боза глубоких вен голени у больных с нижним парапаре­зом (предупреждение обезвоживания, ранняя мобилиза­

224

ция, противоэмболические чулки, малые дозы гепарина показаны до тех пор, пока гипотония в нижних конеч­ностях не сменится спастичностью или движения в ногах хотя бы частично восстановятся). а Важное значение имеет постоянная психологическая поддержка больных. Для коррекции психического стату­са иногда назначают седативные препараты, транквили­заторы или антидепрессанты.

Реабилитационное лечение проводится в специализиро­ванных центрах и включает комплексы специальных упражне­ний для развития определенных групп мышц, массаж, электростимуляцию и другие физиотерапевтические методы.

8—2832