9.1.2. Среднетяжелая и тяжелая черепно-мозговая травма

Среднетяжелая ЧМТ характеризуется более длительной потерей сознания (до 1 ч) и амнезией (до 1 сут). Больных со среднетяжелой травмой обычно доставляют в лечебное учреж­дение в состоянии оглушения или сопора. К среднетяжелой травме относится ушиб головного мозга средней степени, ко­торый нередко сопровождается субарахноидальным кровоиз­лиянием, переломом костей свода или основания черепа. Ха­рактерна более грубая и стойкая очаговая симптоматика, отра­жающая локализацию контузионного очага. Очаги ушиба чаще всего располагаются в нижних отделах лобной и перед­них отделах височной долей полушарий большого мозга, кото­рые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом, и нередко проявляются выраженными нейропсихологически-ми нарушениями (например, афазия, нарушения памяти и др.). Очаговая симптоматика регрессирует в течение 4—6 нед, но нередко длительно сохраняются умеренные остаточные яв­ления.

Тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается наибо­лее длительным периодом утраты сознания, обычно превы­шающим 1 ч, и амнезией более 1 сут. Больных с тяжелой ЧМТ обычно доставляют в лечебное учреждение в состоянии комы. Нередко отмечаются тяжелые, угрожающие жизни на­рушения жизненно важных функций, выраженная стволовая симптоматика (нарушения движения глазных яблок, глота­ния, параличи, децеребрационная ригидность), эпилептичес­

214

кие припадки. Восстановление функций медленное и, как правило, неполное.

К тяжелой черепно-мозговой травме относят ушиб голов­ного мозга тяжелой степени и тяжелое диффузное аксональ­ное повреждение. Для последней патологии характерно разви­тие длительной комы сразу после травмы в отсутствие внутри­черепной гематомы или массивных контузионных очагов. При тяжелой ЧМТ значительно выше вероятность внутричерепной гематомы. Иногда кома развивается постепенно — в этом слу­чае она может быть связана с внутричерепной гематомой, жи­ровой эмболией (при переломах длинных трубчатых костей), нарушением мозгового кровообращения или инфекционными осложнениями (посттравматическим менингитом). Посттрав­матический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при нали­чии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и около­носовыми пазухами или средним ухом. Характер повреждения мозга при тяжелой ЧМТ может быть уточнен с помощью ком­пьютерной томографии.

Лечение среднетяжелой и тяжелой ЧМТ прежде всего включает меры, направленные на поддержание жизненно важ­ных функций и предупреждение вторичного повреждения мозга. Жизнь больного во многом зависит от четкой работы среднего медицинского персонала, в обязанности которого входят постоянный контроль за дыханием, сердечно-сосуди­стой деятельностью, регистрация изменений в состоянии больного, немедленное оповещение о них врача, выполнение лечебных манипуляций.

Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью и ха­рактером расстройств.

а Первоочередной задачей является поддержание прохо­димости дыхательных путей. Для этого необходимо из­влечь зубные протезы из полости рта, ввести воздухо­вод, препятствующий западению языка, с помощью тампона или отсоса регулярно очищать от слизи полость рта и верхние дыхательные пути. Во избежание аспира­ции рвотных масс или крови транспортировка больного должна осуществляться в положении на боку. С этой же целью следует очистить желудок с помощью назога-стрального зонда.

а При умеренном оглушении в отсутствие нарушений ды­хания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, по­ражении легких, угнетении дыхательного центра необ­ходимы интубация и искусственная вентиляция легких; при длительном коматозном состоянии, постоянном

215

скоплении секрета или легочных осложнениях, когда эндотрахеальную трубку приходится оставлять более чем на несколько дней, показана трахеостомия. Стабилизация гемодинамики предусматривает воспол­нение потери жидкости (которая может быть связана с кровопотерей или упорной рвотой) с помощью коллоид­ных или кристаллоидных растворов. При низком АД до­полнительно вводят кортикостероиды и вазопрессоры (мезатон, допамин). При резком повышении АД назна­чают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингиби­торы ангиотензинпревращающего фермента, диурети­ки). Но следует учитывать, что при тяжелой ЧМТ нару­шается ауторегуляция мозгового кровообращения и бы­строе падение АД может привести к ишемии мозга. Для того чтобы больной не смог нанести себе дополни­тельную травму и выдернуть трубки, его руки и ноги не­обходимо надежно фиксировать.

Необходима профилактика стрессового желудочного кровотечения, являющегося фактором риска аспираци-онной пневмонии, с помошью антацидов. Предупреждение внутричерепной гипертензии включает своевременную коррекцию дыхательной недостаточнос­ти, артериальной гипертензии, гипертермии, гипергли­кемии, нарушений водно-электролитного баланса. Из­головье кровати должно быть приподнято до 30°, чтобы облегчить венозный отток (при этом голова больного должна находиться в одной плоскости с туловищем). Важно избегать затруднения венозного оттока от голо­вы, например, при излишнем наклоне головы вперед, тугом шейном воротнике и т.д. Нельзя забывать, что грубо проведенные медицинские манипуляции (напри­мер, отсасывание слизи из трахеи) также способны по­высить внутричерепное давление.

Для снижения внутричерепного давления вводят ман­нитол (1 г/кг внутривенно капельно) и фуросемид (2 мл 1 % раствора внутривенно или внутримышечно 2—3 ра­за в день). Предварительно целесообразно катетери­зировать мочевой пузырь, чтобы учесть потерю жидко­сти и избежать дегидратации. В условиях отделения интенсивной терапии для снижения внутричерепного давления прибегают к искусственной вентиляции лег­ких в режиме гипервентиляции и введению барбиту­ратов.

Применяют препараты с предполагаемым нейропротек-торным действием, в частности блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), антиоксиданты, ноотропные средства (в частности, пирацетам, церебролизин), а также церебральную или общую гипотермию.

а При выраженном возбуждении вводят оксибутират на­трия (10 мл 20 % раствора), морфин (0,5—1 мл 1 % рас­твора), галоперидол (1—2 мл 0,5 % раствора). Следует учитывать, что возбуждение может быть симптомом внутричерепной гематомы, а седативная терапия затруд­няет оценку состояния сознания и может быть причи­ной несвоевременной диагностики сдавления мозга.

а При эпилептических припадках вводят диазепам (рела-ниум), 2 мл 0,5 % раствора внутривенно, после чего сра­зу же назначают антиэпилептические препараты внутрь, например карбамазепин (финлепсин), 600 мг/сут.

а Антибиотики применяют при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой трав­ме (особенно при наличии ликвореи).

а Кормить больного обычно начинают на 2-й день. Сле­дует учесть, что тяжелая травма увеличивает метаболи­ческие потребности организма. При нормальной функ­ции желудочно-кишечного тракта кормление осущест­вляют через мягкий гибкий назогастральный зонд. В дру­гих случаях питательные растворы вводят внутривенно. Не менее важно следить за регулярным опорожнением кишечника. При необходимости применяют слабитель­ные, способствующие размягчению каловых масс и сти­мулирующие моторику толстого кишечника, или клизмы.

а Следует контролировать и регулярное опорожнение мо­чевого пузыря. Для профилактики мочевой инфекции постоянный катетер при первой возможности следует заменить кондомным или перейти на периодическую катетеризацию.

а Обязательные мероприятия, входящие в программы ухо­да,— профилактика пролежней и контрактур. Для про­филактики пролежней больного следует каждые 2 ч по­ворачивать, расправлять складки белья, регулярно обра­батывать кожу дезинфицирующими средствами, подкла-дывать под костные выступы ватно-марлевые крути и т.д.