Глава 9 травма центральной нервной системы

9.1. Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреж­дение черепа и внутричерепных структур — головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек.

В связи с индустриализацией и развитием транспорта во всем мире отмечается рост распространенности ЧМТ, которая превратилась в одну из основных причин смерти и тяжелой инвалидизации улиц молодого трудоспособного возраста.

Этиология и патогенез. К числу наиболее распространен­ных причин ЧМТ относятся дорожно-транспортные проис­шествия, производственные, спортивные и бытовые травмы. У детей и пожилых лип самой частой причиной ЧМТ являют­ся падения. Иногда ЧМТ является осложнением неврологи­ческого или соматического заболевания (например, наруше­ния сердечного ритма с развитием кардиогенного обморока или эпилепсии), вызывающего падение больного (вторичная ЧМТ). У значительной части больных ЧМТ возникает на фоне алкогольного опьянения, существенно видоизменяющего ее клиническую картину и ухудшающего прогноз.

Помимо черепа и головного мозга, при травме головы могут пострадать мягкие ткани головы, черепные нервы, шей­ный отдел позвоночника. Соотношение выраженности пора­жения каждой из этих структур бывает различным, что пред­определяет многообразие симптоматики травмы.

Повреждение головного мозга бывает первичным, непо­средственно связанным с механическим воздействием и обыч­но наступающим в момент травмы, или вторичным, развиваю­щимся вследствие осложнений травмы. Первичное поврежде­ние бывает локальным (непосредственно в зоне приложения внешней механической силы) или диффузным, связанным со смещением и деформацией полушарий большого мозга отно­сительно жестко фиксированного ствола при линейном или вращательном ускорении.

Локальное механическое воздействие обычно вызывает ушиб (контузию) — очаг травматического размозжения мозго­вой ткани. Контузионные очаги возникают в месте удара или противоудара (у противоположной стенки черепа, к которой смешается мозг во время удара) и часто сопровождаются раз­рывом поверхностных сосудов с возникновением подоболо-чечного кровоизлияния.

В результате закручивания массивных полушарий боль­шого мозга относительно жестко фиксированного ствола мозга происходят натяжение и скручивание длинных аксонов в глубине белого вещества полушарий, мозолистом теле и стволе, связывающих корковые отделы с подкорковыми и стволовыми структурами (диффузное аксональное поврежде­ние). В легких случаях в результате этого процесса временно нарушается проводимость аксонов, в тяжелых — происходят отек и разрыв аксонов. Часто при этом возникает разрыв или спазм мелких сосудов, сопровождаюших нервные волокна, что может приводить к множественным мелким кровоизлия­ниям или ишемии мозга. Соответственно при диффузном ак-сональном повреждении возможен широкий спектр рас­стройств — от кратковременной потери сознания (при сотря­сении головного мозга) до длительной комы с тяжелыми ос­таточными явлениями.

Вторичное повреждение головного мозга возникает в ре­зультате внечерепных осложнений, вызывающих нарушение доставки к мозгу кислорода и питательных веществ (напри­мер, при пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, арте­риальной гипотензии) или внутричерепных осложнений (на­пример, внутричерепной гематомы, отека мозга или инфек­ции). Предупреждение и своевременное лечение осложнений уменьшают вероятность летального исхода и тяжелой инвали-дизации больного.

Классификация. Выделяют открытую ЧМТ, при которой имеются ранения мягких тканей головы с повреждением апо­невроза, либо перелом костей основания черепа, сопровожда­ющийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха, и закрытую ЧМТ, когда целостность покровов головы не нарушена и меньше вероятность инфекционных осложне­ний (таких, как менингит).

По тяжести ЧМТ подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Основными клиническими факторами, определя­ющими тяжесть ЧМТ, являются продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания, наличие стволовой неврологической симптоматики (например, угнете­ния зрачковых реакций). По характеру и тяжести повреждения мозга выделяют сотрясение мозга, при котором явные морфо­логические изменения отсутствуют, ушиб мозга (легкой, сред­ней и тяжелой степени), тяжелое диффузное аксональное по­вреждение и сдавление головного мозга.

Особенности обследования больного. При обследовании больного с ЧМТ прежде всего обращают внимание на состоя­ние жизненно важных функций (проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, АД, пульс), а также со­стояние сознания. Нужно осмотреть голову, туловище, конеч­ности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ра­нения, ушибы, кровоподтеки). Важное значение имеет выяв­ление признаков перелома основания черепа:

— истечение цереброспинальной жидкости из носа (в от­личие от обычной слизи цереброспинальная жидкость содержит глюкозу);

— истечение крови или цереброспинальной жидкости из уха (кровотечение из уха может быть связано и с по­вреждением наружного слухового прохода или барабан­ной перепонки);

— симптом очков (двусторонний кровоподтек в области глазниц), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, постепенно проявляю­щиеся в течение первых суток после травмы.

Следует также осмотреть грудную клетку, живот, конеч­ности, чтобы исключить повреждения, требующие немедлен­ного вмешательства (например, гемоторакс, пневмоторакс или абдоминальное кровотечение).

Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы, употребление алкоголя или лекарственных средств. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного созна­ние возвращается в тот момент, когда восстанавливается спо­собность запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода — один из наиболее достоверных показате­лей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последующих событиях.

Наличие менингеальных симптомов указывает на субарах­ноидальное кровоизлияние или менингит, но ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда ис­ключена травма шейного отдела.

Всем больным с ЧМТ производят рентгенографию черепа в двух проекциях, которая может выявить переломы или пнев-моцефалию (наличие воздуха в полости черепа). Нередко про­водят рентгенографию шейного отдела — для исключения его повреждения. Смещение срединных структур мозга при разви­тии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помо­щью эхоэнцефалоскопии.

Спинномозговая пункция редко дает важную дополнитель­ную информацию, а у больного с нераспознанной внутриче­репной гематомой может привести к вклинению. При подо­зрении на внутричерепную гематому проводят компьютерную томографию.

Черепно-мозговая травма — динамический процесс, тре­бующий постоянного контроля за состоянием сознания, нев­рологическим и психическим статусом больного. В течение первых суток неврологический статус (прежде всего состояние сознания) нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств. О всяком из­менении в состоянии больного медицинская сестра обязана экстренно информировать лечащего или дежурного врача.