8.4. Нейрогенные обмороки

Обморок (синкопа) — кратковременная внезапная потеря сознания, вызванная недостаточным снабжением головного мозга кислородом или глюкозой, обычно вследствие ограниче­ния притока крови к мозгу. Обморок часто возникает на фоне резкого падения АД. Причинами обморока могут быть: 1) сни­жение сердечного выброса (например, вследствие рефлекторно­го замедления сердечного ритма, аритмии или ослабления сер­дечной мышцы при инфаркте миокарда); 2) расширение объема кровеносного русла (например, при рефлекторном расширении сосудов, перегревании или под действием сосудорасширяющих препаратов); 3) снижение объема циркулирующей крови (на­пример, при кровопотере, диарее, избыточном потоотделении); 4) гипоксия (например, при отравлении угарным газом); 5) сни­жение содержания сахара в крови (гипогликемия).

Потере сознания при обмороке часто предшествуют продро­мальные симптомы: головокружение, пелена перед глазами, расплывчатость зрения, общая слабость, шум в ушах, тошнота. При осмотре больного обычно обнаруживают бледность лица, профузное потоотделение, низкое АД, слабый учащенный или замедленный (в зависимости от механизма обморока) пульс, снижение мышечного тонуса. Иногда отмечаются кратковре­менные миоклонические подергивания в конечностях (судо­рожный обморок). Недержание мочи наблюдается редко. Оста­новки дыхания не происходит. В большинстве случаев обморок возникает в вертикальном положении больного, но как только он оказывается в горизонтальном положении, сознание возвра­щается, так как увеличивается приток крови к мозгу.

Нейрогенные обмороки, возникающие вследствие дис­функции вегетативной нервной системы, подразделяют на рефлекторные (вазодепрессорные и ситуационные обмороки, обмороки, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса или невралгией языкоглоточного нерва), арефлектор-ные (обмороки при ортостатической гипотензии) и гипервен­тиляционные.

Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок — самый час­тый вариант обмороков в подростковом и молодом возрасте, нередко возникающий на фоне других проявлений вегетатив­ной дистонии. В основе обморока лежит патологический кар-диоваскулярный рефлекс: снижение венозного возврата к сердцу при вставании или длительном стоянии активирует симпатическую часть вегетативной нервной системы, что при­водит к форсированному сокращению желудочков и раздраже­нию механорецепторов в крупных сосудах и стенке левого же­лудочка. В ответ симпатическая система тормозится и резко активизируется блуждающий нерв, что приводит соответст­венно к вазодилатации, брадикардии и резкому падению АД.

Провоцирующими факторами нередко являются эмоцио­нальные реакции (боль, страх, вид крови и т.д.), пребывание в тесном, душном помещении. За несколько секунд до утраты со­знания обычно возникают продромальные явления — тошнота или дурнота, профузное потоотделение, ощущение тепла, разли­вающегося по телу, сердцебиение, а после восстановления со­знания больные часто жалуются на общую слабость, тошноту. С возрастом обмороки обычно урежаются или исчезают совсем.

Ситуационные обмороки возникают в определенной ситуа­ции — при мочеиспускании, дефекации, сильном кашле. Об­мороки во время мочеиспускания обычно развиваются у по­жилых мужчин в ночное время. В их происхождении имеют значение ортостатический компонент, расширение кожных сосудов в теплой постели, но главным образом рефлекторная активация блуждающего нерва и торможение симпатической системы в момент мочеиспускания. При обмороке, связанном с дефекацией, важную роль играет также натуживание, вызы­вающее повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного возврата. Сходный механизм лежит в основе кашле-вого обморока, возникающего у больных с хроническими об-структивными заболеваниями легких при пароксизме длитель­ного кашля.

Гиперчувствительность каротидного синуса — одна из час­тых причин обмороков у пожилых мужчин, страдающих арте­риальной гипертензией и атеросклерозом сонных артерий. Обморок провоцируют ношение тугого воротничка или пово­рот головы. Механизм обморока связан с активацией блужда­ющего нерва при раздражении каротидного синуса — расши­ренной части сосудистого русла в области деления общей сон­ной артерии на внутреннюю и наружную, которая содержит барорецепторы, реагирующие на изменение давления крови. Раздражение этих рецепторов может приводить к брадикардии и расширению сосудов.

Обмороки при ортостатической гипотензии обусловлены на­рушением кардиоваскулярных рефлексов, поддерживающих АД в вертикальном положении. Они могут возникать при переходе из горизонтального положения в вертикальное или длительном пребывании в вертикальном положении. Обморо­ки, связанные с ортостатической гипотензией, обычно возни­кают на фоне других проявлений вегетативной недостаточнос­ти у больных с полиневропатиями, поражением спинного мозга или ствола мозга. Кроме того, они возникают при пере­дозировке препаратов с вегетотропным действием (например, бета-блокаторов, нейролептиков, антидепрессантов) или по­вышенной реакции на них.

Гипервентиляционные обмороки обычно возникают у боль­ных с неврозами вследствие резкого учащения дыхания, при­водящего к уменьшению содержания в крови углекислого газа и спазму мозговых сосудов. Потере сознания в этом случае предшествует длительное предобморочное состояние, сопро­вождающееся психическими и вегетативными проявления­ми — тревогой, ощущением нереальности происходящего, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, покалыванием в области рта и кончиках пальцев.

Обмороки, связанные с другими заболеваниями нервной системы. Изредка причиной обморока является преходящее нарушение мозгового кровообращения, вызванное сужением или закупоркой позвоночных или сонных артерий, снабжаю­щих кровью головной мозг. Обморок может возникнуть и при внезапном повышении внутричерепного давления, приводя­щем к резкому снижению мозгового кровотока (например, при внутри мозговых кровоизлияниях или опухолях).

Диагностика. Проводя обследование больного с обморока­ми, в первую очередь важно исключить угрожающие жизни за­болевания — тяжелое нарушение ритма сердца, субарахноидаль­ное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, эмбо­лию легочной артерии, инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты. Важное значение имеет осмотр больного во время приступа, когда можно выявить нарушение сердечного ритма, указывающее на кардиогенный обморок, или наличие очаговой неврологической симптоматики, свидетельствующее о нарушении мозгового кровообращения. Особую насторожен­ность должны вызывать пожилые больные, у которых часто на­блюдаются кардиогенные обмороки; потеря сознания в этих случаях в отличие от вазодепрессорного обморока нередко бы­вает внезапной, без продромальных явлений (особенно при же­лудочковых аритмиях). Комплексное обследование должно включать электрокардиографию (ЭКГ), по показаниям — эхо-кардиографию и суточный мониторинг ЭКГ. В том случае, когда данные анамнеза и осмотра указывают на неврологическое забо­левание, проводят ЭЭГ (для исключения эпилепсии), ультразву­ковое исследование мозговых сосудов, компьютерную или маг­нитно-резонансную томографию.

Лечение Помощь во время обморока прежде всего заклю­чается в том, чтобы придать больному горизонтальное поло­жение. Можно несколько приподнять ноги, чтобы улучшить отток крови от них. Важно обеспечить также доступ свежего воздуха, расстегнуть воротник, ослабить ремень, устранить другие препятствия, затрудняющие свободное дыхание и кро­вообращение, провести общий легкий массаж тела. Применя­ют также средства рефлекторного воздействия на дыхательный и сосудодвигательный центры: вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой. Отсутствие эф­фекта от указанных мер требует проведения ряда неотложных мероприятий: при резком падении АД парентерально вводят 1 мл 1 % раствора мезатона, при брадикардии — 0,5 мл 0,1 % раствора атропина При нарушении сердечного ритма необхо­димо введение антиаритмических средств. Осматривая боль­ного, важно установить, не получил ли он во время падения травму.

Профилактическое лечение при вазодепрессорных обморо­ках включает прежде всего немедикаментозные меры: дозиро­ванные физические нагрузки, укрепление мышц ног, водные процедуры. В более тяжелых случаях помогают бета-блокато-ры, предотвращающие форсированное сокращение сердца в ответ на падение АД, беллатаминал или дизопирамид (ритми-лен), блокирующий активность блуждающего нерва. При ги­перчувствительности каротидного синуса рекомендуют не но­сить тугих воротничков, поворачиваться в стороны всем туло­вищем, не вращая головы; в тяжелых случаях прибегают к имплантации водителя ритма. При гипервентиляционном синдроме эффективны дыхательные упражнения.