8.3. Вегетативная недостаточность

Вегетативная недостаточность — синдром, связанный с диффузным нарушением иннервации внутренних органов, со­судов, секреторных желез. В большинстве случаев вегетатив­ная недостаточность обусловлена поражением периферичес­кой вегетативной системы (периферическая вегетативная не­достаточность). Чаще всего одновременно страдает функция и симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы, но иногда преобладает дисфункция одной из этих частей.

Этиология. Вегетативная недостаточность бывает первич­ной и вторичной. Причиной первичной вегетативной недоста­точности являются наследственные или дегенеративные забо­левания, вовлекающие вегетативные нейроны центральной нервной системы или нейроны вегетативных ганглиев (напри­мер, наследственные полиневропатии, первичная вегетатив­ная невропатия или мультисистемная атрофия). Вторичная вегетативная недостаточность чаще возникает при метаболи­ческих полиневропатиях (диабетической, амилоидной, алко­гольной и др.), диффузно повреждающих вегетативные волок­на, иногда при поражении ствола мозга или спинного мозга (например, при инсульте, черепно-мозговой травме или опу­холи).

Клиническая картина вегетативной недостаточности скла­дывается из симптомов поражения различных органов и сис­тем. Дисфункция сердечн о-с осудистой сис­темы прежде всего проявляется ортостатической гипотен-зией, характеризующейся нарушением поддержания АД в вер­тикальном положении. Ортостатическая гипотензия главным образом обусловлена симпатической денервацией вен нижних конечностей и брюшной полости, в результате чего при пере­ходе в вертикальное положение не происходит их сужения и кровь депонируется в этих сосудах. В развитие ортостатичес­кой гипотензии вносит вклад и денервация почек, что вызыва­ет ночную полиурию, приводящую к снижению объема цирку­лирующей крови в ранние утренние часы. Ортостатическая гипотензия может проявляться при переходе из горизонталь­ного положения в вертикальное или при длительном стоянии (особенно в неподвижном положении) головокружением, по­явлением пелены перед глазами, головной болью или тяжес­тью в затылке, внезапным ощущением слабости. При резком падении АД возможен обморок. При тяжелой ортостатической гипотензии больные оказываются прикованными к постели. В положении лежа АД может, наоборот, резко повышаться, что крайне затрудняет лечение ортостатической гипотензии.

Снижение АД с развитием головокружения или слабости может быть спровоцировано и приемом пищи, вызывающей прилив крови к органам брюшной полости, а также перегрева­нием, натуживанием, физической нагрузкой.

В результате нарушения иннервации сердца сердечный ритм фиксируется на одном уровне и не меняется в зависи­мости от дыхательного цикла, физической нагрузки, положе­ния тела (фиксированный пульс). Чаще всего фиксированный пульс связан с парасимпатической денервацией сердца, поэто­му обычно он «фиксируется» на уровне тахикардии.

Дисфункция желудочн о-к ишечного тра­кта приводит к нарушению моторики желудка, кишечника, желчного пузыря, что клинически проявляется чувством тя­жести в эпигастрии после приема пищи, склонностью к запо­ру или поносу. Нарушение функции мочеполо­вой системы проявляется импотенцией, учащенным мо­чеиспусканием, особенно в ночное время, необходимостью натуживания в начале мочеиспускания, ощущением неполно­го опорожнения мочевого пузыря. Расстройство ин­нервации потовых желез обычно приводит к сниже­нию потоотделения (гипогидроз, ангидроз) и сухости кожи, но у части больных отмечается региональный гипергидроз (напри­мер, в области лица или кистей) либо ночные поты.

Диагноз. Для выявления ортостатической гипотонии изме­ряют АД в положении лежа (перед этим больной должен ле­жать не менее 10 мин), а затем после вставания (не ранее чем через 2 мин). О наличии ортостатической гипотензии сви­детельствует падение в вертикальном положении систоличес­кого давления не менее чем на 20 мм рт. ст., а диастолическо-го — не менее чем на 10 мм рт. ст. Для выявления фиксиро­ванное™ пульса оценивают его колебания при глубоком дыха­нии, натуживании, изменении положения тела, физической нагрузке. Моторику желудочно-кишечного тракта исследуют с помощью рентгеноскопии или эндоскопических методик. Для уточнения характера нарушения мочеиспускания проводят цистометрию и ультразвуковое исследование.

Диагностика вегетативной недостаточности облегчается при выявлении сопутствующих неврологических синдромов, указывающих на поражение центральной или периферической нервной системы. Важно исключить другие состояния, вызы­вающие сходные симптомы, например передозировку лекарст­венных средств (например, гипотензивных препаратов), забо­левания крови и сердечно-сосудистой системы, эндокринные расстройства (например, недостаточность надпочечников).

Лечение прежде всего предполагает воздействие на основ­ное заболевание. Симптоматическое лечение определяется ве­дущим синдромом. При ортостатической гипотензии реко­мендуют комплекс немедикаментозных мер.

• Нужно избегать провоцирующих факторов: натуживания (при склонности к запору рекомендуют продукты с вы­соким содержанием пишевых волокон, иногда — слаби­тельные), резких изменений положения тела, тепловых процедур, перегревания, приема алкоголя, длительного постельного режима, интенсивных физических упражне­ний, особенно в изометрическом режиме.

• Показаны умеренные физические нагрузки в изотони­ческом режиме, особенно в водной среде.

• При необходимости длительного стояния следует часто менять позу, переминаясь и приподнимая то одну, то другую ногу, перекрещивать ноги, присаживаться на корточки, в положении сидя перекрещивать или поджи­мать ноги, закидывать одну ногу на другую, время от времени меняя их местами. Все эти приемы препятству­ют депонированию крови в ногах.

• Следует по возможности прекратить прием или умень­шить дозу сосудорасширяющих средств.

• В отсутствие сердечной недостаточности рекомендуют увеличить потребление соли (до 4—10 г/сут) и жидкости (до 3 л/сут), но ограничить прием жидкости на ночь, принимать пищу чаще, но небольшими порциями, избе­гая высокоуглеводистых продуктов.

• Спать нужно с высоко поднятой головой (голова должна быть приподнята на 15—20 см); это уменьшает не только ортостатическую гипотензию, но и ночную полиурию и артериальную гипертензию в положении лежа.

• Иногда помогает ношение эластичных чулок, которые следует натягивать утром, до вставания в постели.

Если перечисленные меры оказались недостаточно эффек­тивными, то прибегают к медикаментозным средствам, повы­шающим объем циркулирующей крови и сосудистый тонус. Наиболее эффективное из них — фторсодержащий синтети­ческий кортикостероид флудрокортизон (кортинеф). Иногда его комбинируют с другими препаратами, повышающими тонус симпатической системы (например, мидодрином). Все препараты, уменьшающие ортостатическую гипотензию, уси­ливают гипертензию в положении лежа, поэтому во время ле­чения нужно контролировать АД не только до приема пре­парата и через 1 ч после его приема, но и в утренние часы после пробуждения.

При парезе желудка и кишечника рекомендуют принимать пищу чаще, но небольшими порциями; показаны метоклопра-мид (церукал) или домперидон (мотилиум). При диарее назна­чают лоперамид (имодиум) или кодеина фосфат.