8.2. Вегетативные кризы

Вегетативные кризы — особая форма вегетативной дисто­нии, проявляющаяся пароксизмальными состояниями с поли­морфными вегетативными расстройствами, обусловленными активацией центральных над сегментарных вегетативных структур. Поскольку во время кризов, помимо вегетативной симптоматики, часто возникает сильное неконтролируемое чувство тревоги или страха, их называют также паническими атаками, или психовегетативными пароксизмами.

Этиология и патогенез. В прошлом вегетативные кризы связывали почти исключительно с патологией гипоталамуса. Но в последующем выяснилось, что лишь в небольшой части случаев кризы можно объяснить с органическим поражением гипоталамуса или других структур головного мозга (в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических или нейроэндокринных нарушений). Иногда кризы бывают первым проявлением серьезного психи­ческого заболевания (например, шизофрении или маниакаль­но-депрессивного психоза) или возникают при соматических или эндокринных нарушениях, а также под влиянием лекарст­венных средств (психостимуляторов или симпатомиметиков).

Но в большинстве случаев кризы наблюдаются в отсутст­вие явных причин или клинических признаков иного заболе­вания. В подобных случаях их иногда рассматривают как вы­ражение своеобразного невротического расстройства. Но в их происхождении наряду с психогенными факторами (напри­мер, повторяющимися стрессами, психологическими кон­фликтами) важную роль играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположеннос­ти, которая, возможно, выражается в снижении порога воз­буждения норадренергических и серотонинергических ядер ствола мозга, нарушении нейромедиаторных процессов в лим-бической системе, а также недостаточности периферических вегетативных структур.

Клиническая картина. Вегетативные кризы обычно возни­кают в возрасте 20—40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Первый криз часто появляется на фоне полного здо­ровья, но иногда его провоцируют стресс, злоупотребление кофе, наступление месячных. Криз проявляется нарастающей в течение нескольких минут тревогой, сопровождающейся комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфор­том в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тре­мором, усиленным потоотделением, ощущением жара или хо­лода, ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предоб­морочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием. Некоторые из этих симптомов связаны с активацией симпатико-адрена-ловой системы (например, тахикардия и тремор), другие — с активацией парасимпатической системы (например, дурнота и дискомфорт в брюшной полости). Многие симптомы криза (например, чувство нехватки воздуха и предобморочное состо­яние) вызваны гипервентиляцией — неизбежным спутником тревоги.

Значительное повышение АД в целом не характерно для вегетативного криза, хотя иногда (особенно во время первых кризов) возможно его повышение. Продолжительность криза обычно не превышает 20—40 мин.

Кризы нередко имеют тенденцию к повторению, при этом их частота варьирует от нескольких в год до нескольких в день. По мере повторения кризов у многих больных возни­кает навязчивая тревога ожидания новых кризов. Они начи­нают избегать тех мест, где, по их мнению, они не смогут по­лучить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них возникнет криз,— прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora — рыноч­ная площадь). Вторичные психические расстройства обычно сопровождаются выраженными вегетативными нарушения­ми. В результате развиваются депрессия и тяжелая социаль­ная дезадаптация.

Диагностика вегетативных кризов в первую очередь требует исключения соматических, эндокринных, неврологических и психических заболеваний, таких, как эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, бронхиальная астма, феохромоцитома, эндогенная депрессия и др.

Лечение. Обстоятельный осмотр и комплексное исследова­ние не только позволяют исключить органические заболева­ния, но и установить с больным доверительные отношения. Важно развеять страх больного о наличии у него угрожающего жизни заболевания и подробно объяснить суть его страдания. Существует две группы препаратов, способных предупредить появление кризов,— антидепрессанты (амитриптилин, кломи-прамин, пароксетин, тианептин и др.), воздействующие на обмен норадреналина и серотонина в головном мозге, и тран­квилизаторы с особым сродством к бензодиазепиновым ре­цепторам — альпразолам (ксанакс), клоназепам (антелепсин), влияющие на ГАМКергическую медиаторную систему.

Антидепрессанты действуют медленно (эффект проявляет­ся через 3—4 нед), иногда через преходящее ухудшение состо­яния, бензодиазепины — быстрее — уже через несколько дней, но при их применении существует опасность развития привыкания, что вынуждает ограничивать срок их назначения 1 — 1,5 мес. Лечение часто начинают с комбинации антидеп­рессанта и бензодиазепина, затем бензодиазепин постепенно отменяют и далее проводят лечение антидепрессантом. Неред­ко больному необходима длительная поддерживающая тера­пия. Эффект лекарственной терапии должен быть подкреплен психотерапией. Вегетотропные препараты используют как до­полнительные средства. При преобладании в структуре забо­левания симпатико-адреналовых проявлений применяют бета-адреноблокаторы (например, пропранолол—анаприлин) или альфа-адреноблокаторы (например, пирроксан). При выра­женных парасимпатических расстройствах используют бути-роксан или беллоид.

Для купирования криза обычно достаточно принять под язык или разжевать 1—2 таблетки диазепама (реланиума) и 1/2— 1 таблетку (40 мг) пропранолола (анаприлина), иногда в сочетании с 20 каплями валокордина или корвалола. Важное значение в купировании криза играет воздействие на его ги­первентиляционный компонент, а именно медленное глубо­кое дыхание, применение бумажного пакета, в который боль­ной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает развитие гипокапнии. У больного, научившегося самостоятельно купи­ровать криз, значительно уменьшается тревога ожидания но­вых кризов и тем самым улучшается состояние в целом. Сле­дует избегать формирования у больных «зависимости от уко­ла», укрепляющего у них веру в наличие тяжелого заболевания.