Глава 8 поражения вегетативной нервной системы

Функция вегетативной нервной системы может нарушаться при любых заболеваниях нервной системы. Только в относи­тельно редких случаях вегетативные расстройства бывают един­ственным проявлением заболевания, чаще они возникают в комплексе с другими симптомами. При патологии центральной нервной системы (ствола мозга, лимбической системы, базаль­ных ганглиев, коры большого мозга) вегетативные расстройства часто сопровождаются эмоционально-личностными наруше­ниями, нейроэндокринными, пирамидными, экстрапирамид­ными и другими синдромами. При поражении периферических структур (корешков спинномозговых нервов, нервных сплете­ний, нервов) они сопутствуют нарушениям чувствительности, выпадению сухожильных рефлексов, вялым парезам и т.д.

Вегетативные расстройства принято подразделять на пер­вичные и вторичные.

Первичные вегетативные расстройства возникают вследст­вие патологического процесса, непосредственно вовлекающе­го вегетативные структуры, например в результате нарушения их развития в детском возрасте (конституциональная вегета­тивная дистония) или вследствие их дегенерации в зрелом и пожилом возрасте (например, первичная вегетативная невро­патия). Первичные вегетативные расстройства часто имеют наследственный характер.

Вторичные вегетативные расстройства появляются как ос­ложнения иного заболевания: неврологического (например, черепно-мозговой травмы или опухоли), психического (на­пример, невроза или эндогенной депрессии), эндокринного (например, сахарного диабета), системного или аутоиммунно­го (например, ревматоидного артрита) и т.д. Вторичные рас­стройства встречаются в клинической практике значительно чаще, чем первичные.

К числу наиболее частых вегетативных синдромов относят­ся вегетативная дистония, вегетативные кризы, вегетативная недостаточность, нейрогенные обмороки, каждый из которых может быть как первичным, так и вторичным.

8.1. Вегетативная дистония

Вегетативная дистония (вегетососудистая дистония) — синдром, объединяющий разнообразные нарушения вегета­тивных функций, обусловленный расстройством их регуля­ции. Термин «дистония» отражает традиционные представле­ния о нарушении баланса активности (тонуса) симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы как источнике вегетативных расстройств. В клинической практике термин «вегетативная дистония» чаще всего исполь­зуют для обозначения вегетативных расстройств, связанных с дисфункцией центральных надсегментарных вегетативных структур, часто сопровождающихся эмоциональными наруше­ниями. В подобных случаях используют и другой термин — «психовегетативный синдром».

Этнология. В подавляющем большинстве случаев вегета­тивная дистония имеет вторичный характер и вызывается пси­хическими заболеваниями (прежде всего неврозами), заболе­ваниями внутренних органов (например, хроническими забо­леваниями желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы, гипертонической болезнью), эндокринными нару­шениями, включая возрастные эндокринные перестройки (пу­бертат, климакс), реже — органическими заболеваниями цент­ральной нервной системы (черепно-мозговой травмой, ин­сультами, опухолью, рассеянным склерозом и т.д.). К первич­ным относят лишь конституциональную и психофизиологи­ческую вегетативную дистонию.

Конституциональная вегетативная дистония обычно про­является в детском возрасте и характеризуется неустойчивос­тью сердечного ритма и артериального давления, дискинезией желудочно-кишечного тракта, склонностью к субфебрилите­ту, повышенным потоотделением, метеотропностью и т.д. С возрастом эти изменения обычно компенсируются, но в условиях возрастных гормональных перестроек, под влияни­ем неблагоприятных факторов внешней среды, стресса или невротических нарушений возможна декомпенсация. Психо­физиологическая вегетативная дистония возникает на фоне острого или хронического стресса, переутомления, перена­пряжения в спорте.

Клинические проявления вегетативной дистонии зависят от этиологических факторов, но, поскольку в основе ее почти всегда лежит системный дефект вегетативной регуляции, они, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих органов и систем организма.

Клиническая картина вегетативной дистонии складывается из ряда синдромов, связанных с нарушением регуляции той или иной функциональной системы.

Нарушение функции сердечн о-с о с у д и с-той системы проявляется изменением сердечного ритма (например, учащением или урежением ритма, экстрасисто-лией), неустойчивостью АД, патологическими вазомоторными реакциями (бледность, цианоз или гиперемия кожных покро­вов, приливы, зябкость кистей и стоп). Часто встречается кар­диалгический синдром, проявляющийся колющими, давящи­ми, жгучими болями или трудно описываемым дискомфортом в области сердца. В отличие от стенокардии эти ощущения не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны, не уменьшаются при приеме нитроглицерина, часто сопровожда­ются проявлениями гипервентиляции. У части больных выяв­ляют изменения ЭКГ (например, увеличение амплитуды зубца Т в правых грудных отведениях в сочетании с повышением сегмента ST& этих же отведениях, инверсия зубца Ти т.д.).

Нарушение регуляции дыхания выражается в гипервентиляционном синдроме. Гипервентиляция пред­ставляет собой частое глубокое дыхание. Она играет особенно важную роль в вегетативной дистонии, участвуя в патогенезе многих ее клинических проявлений. Гипервентиляция приво­дит к избыточному удалению из организма углекислого газа (гипокапнии), что в свою очередь ведет к сдвигу кислотно-ос­новного равновесия крови в щелочную сторону (дыхательный алкалоз) и снижению содержания в крови ионизированного кальция. Результатом являются два классических проявления гипервентиляции — мышечные спазмы (тетания) и парестезии вокруг рта, в пальцах стоп и кистей, предположительно свя­занные со спазмом сосудов.

Дыхательные нарушения при гипервентиляционном син­дроме могут субъективно ощущаться как чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, затрудненный вдох. У части больных отмечаются гипервентиляционные эквива­ленты — периодические глубокие вдохи, кашель, зевота, сопе­ние. Тетания может проявляться тоническим сведением кис­тей и стоп (карпопедальный спазм) или симптомом Хвостека (сокращение мышцы, поднимающей угол рта, при перкуссии по скуловой кости). Гипервентиляция нередко вызывает пред­обморочные явления (затемнение перед глазами, шум в голо­ве, головокружение, резкая слабость). Одними из самых час­тых проявлений гипервентиляций являются боли в области сердца, иногда сопровождающиеся изменениями на ЭКГ, а также абдоминалгия, сочетающаяся с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (усиленная перистальтика, от­рыжка воздухом, тошнота). Все описанные симптомы можно воспроизвести с помощью 3-минутной гипервентиляции.

Расстройство деятельности пищевари­тельного тракта проявляется нарушением аппетита, моторики пищевода, желудка или кишечника (синдром раз­драженной кишки), которое обусловливает психогенную дис-фагию, эпизодическую рвоту, преходящее вздутие живота и т.д.

Нарушение терморегуляции при вегетатив­ной дистонии может проявляться постоянным субфебрилите­том или тенденцией к гипотермии. Субфебрилитет обусловлен снижением теплоотдачи и особенно часто наблюдается в дет­ском и юношеском возрасте на фоне вегетативно-эндокрин­ных расстройств пубертатного периода. В анамнезе у таких больных часто выявляются температурные «хвосты» после ин­фекций. У детей температура может повышаться с наступле­нием учебного года (обычно начиная с 9—10-го дня); она нор­мализуется в летний период или период отдыха. Продолжи­тельность эпизодов субфебрилитета может колебаться от не­скольких недель до нескольких лет. Характерны хорошая пе­реносимость высокой температуры, отсутствие или инверсия суточного ритма (наличие более высокой температуры в пер­вой половине дня и ее снижение в покое — в ночное время), сохранение температуры при амидопириновой или аспирино-вой пробе, отсутствие воспалительных изменений в крови, несоответствие между величиной температуры и частотой сер­дечных сокращений, асимметрия температуры в подмышеч­ных впадинах, изотермия (снижение разницы между темпе­ратурой в подмышечной впадине и прямой кишке). Гипер­термия обусловлена снижением теплоотдачи. Гипотермия (со снижением температуры тела до 35 °С) связана с наруше­нием теплопродукции или усиленной теплоотдачей (напри­мер, при повышенном потоотделении) и обычно сопровожда­ется общей слабостью и артериальной гипотензией.

Диагностика вегетативной дистонии прежде всего предпо­лагает исключение соматических заболеваний с помощью комплекса клинических и инструментальных исследований, особенно в тех случаях, когда в клинической картине домини­руют нарушения со стороны только одной системы.

Лечение. Важное значение имеет рациональная психотера­пия — нужно не только сообщить больному об отсутствии у него угрожающего жизни заболевания, но и объяснить суть его состояния. Предпочтение по возможности следует отда­вать нелекарственным методам лечения — физиотерапии, ле­чебной физкультуре, массажу, рефлексотерапии, фитотера­пии, курортному лечению.

Важное значение имеет дыхательная гимнастика, умень­шающая проявления гипервентиляции. Гимнастика основана на тренировке глубокого диафрагмального (брюшного) дыха­ния и формировании определенного соотношения между дли­тельностью вдоха и выдоха (1:2). Эффективность дыхательной гимнастики повышается при ее сочетании с приемами ауто­тренинга и других методов внутренней регуляции.

Лекарственная терапия включает применение транквили­заторов, антидепрессантов и вегетотропных средств. При та­хикардии, лабильной артериальной гипертензии, болях в серд­це назначают бета-блокаторы. При артериальной гипотонии — адаптогены (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника). При центральном субфебрилитете применяют бета- или альфа-адреноблокаторы (анаприлин, пирроксан), общеукреп­ляющее лечение, закаливание. При устойчивой брадикардии и спастической дискинезии кишечника — препараты белладон­ны. В качестве дополнительного средства иногда полезны комбинированные препараты белладонны с алкалоидами спо­рыньи (например, беллоид).