7.5. Миелит

Миелит — воспаление спинного мозга. Как и энцефалиты, миелиты подразделяются на первичные и вторичные. К пер­вичным относится полиомиелит, а также миелит, вызванный вирусами простого и опоясывающего герпеса, цитомегало-вирусом, микоплазмой и другими возбудителями, непосред­ственно поражающими клетки спинного мозга. К вторичным относится поперечный миелит, который тоже может воз­никать на фоне инфекции, но вызван не прямым действием возбудителя, а спровоцированной им аутоиммунной реак­цией.

7.5.1. Полиомиелит

Этиология и патогенез. Полиомиелит — заболевание, пора­жающее преимущественно двигательные нейроны передних рогов спинного мозга и ядер ствола и вызываемое полиовирусом, отно­сящимся к энтеровирусам. В последние десятилетия благодаря вакцинации заболеваемость полиомиелитом резко снизилась, и в клинической практике чаще приходится оказывать по­мощь больным, которые перенесли полиомиелит в 40—50-х годах.

Заболевание распространяется фекально-оральным путем. Единственным источником возбудителя инфекции является че­ловек. Инкубационный период колеблется от 4 дней до 5 нед (в среднем 1—2 нед). Попав в организм через слизистые кишеч­ника или носоглотки, вирус размножается в лимфоидных обра­зованиях, проникает в кровь и достигает нервных клеток.

Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев попадание в организм полиовируса не сопровождается какими-либо симптомами. Только у 4—5 % больных в период попадания вируса в кровь (виремии) возникают недомогание, лихорадка, головная боль, признаки желудочно-кишечной или респиратор­ной инфекции, регрессирующие в течение 2—3 сут. Примерно у 1 % инфицированных общеинфекционные проявления затяги­ваются или возобновляются спустя 2—10 сут. К ним присоеди­няются интенсивная головная боль, ригидность шейных мышц, указывающие на раздражение мозговых оболочек. В цереброс­пинальной жидкости в этот период выявляются умеренные вос­палительные изменения (повышение цитоза до 25—500 клеток в 1 мкл, вначале за счет нейтрофилов, затем лимфоцитов, умерен­ное повышение содержания белка). У значительной части боль­ных эти симптомы серозного менингита бывают единственным проявлением нейроинфекции и полностью регрессируют в тече­ние 1—2 нед (непаралитический полиомиелит).

Лишь у 0,1—0,5 % инфицированных развивается паралити­ческий полиомиелит. У этих больных вновь повышается тем­пература, появляются боли в спине, ощущение стягивания и болезненные спазмы в мышцах, на фоне которых быстро, в те­чение нескольких часов, развиваются параличи. Преимущест­венно вовлекаются мышцы конечностей, чаще всего ног. Иногда поражаются мышцы шеи и туловища, в том числе ды­хательные. У части больных возникают бульбарные наруше­ния (дисфагия, дизартрия), двусторонняя слабость мимичес­кой мускулатуры. У взрослых нередко появляются расстройст­ва мочеиспускания, обычно регрессирующие в течение не­скольких дней.

У больных могут также развиваться миокардит, вегетатив­ная дисфункция с выраженной артериальной гипертензией, пневмония и ателектазы легких, тяжелые желудочно-кишеч­ные расстройства с кровотечением, прободением или непро­ходимостью кишечника. У больных с параличом бульбарной и дыхательной мускулатуры возможен летальный исход. У вы­живших больных спустя несколько недель начинается процесс восстановления, продолжающийся в течение 6—9 мес, но у трети больных сохраняется стойкий парез.

У части больных с остаточным парезом спустя 20—30 лет развивается прогрессирующая слабость мышц (постполиомие-литический синдром). Обычно она развивается очень медленно и не достигает значительной степени. Ее связывают с возрас­тным уменьшением численности двигательных нейронов в пе­редних рогах спинного мозга, которое у здоровых лиц проис­ходит почти незаметно, а у больных, перенесших полиомиелит и имеющих более крупные двигательные единицы (сохранив­шиеся нейроны у них иннервируют больше мышечных воло­кон), этот процесс может приводить к некоторому усугубле­нию двигательных нарушений.

Диагностика полиомиелита осуществляется с учетом кли­нической картины и может быть подтверждена выделением вируса из горла, кала, цереброспинальной жидкости, а также с помощью серологических методов, выявляющих увеличение титра антител к вирусу при исследовании парных сывороток (в острой фазе и фазе реконвалесценции).

Лечение. При подозрении на полиомиелит больной должен быть немедленно госпитализирован и изолирован. Лечение носит симптоматический характер. В предпаралитической ста­дии и в период развития параличей — строгий постельный режим, анальгетики; при запоре, обусловленном постельным режимом и слабостью мышц живота,— слабительные. К пора­женным мышцам прикладывают влажное тепло. Не рекомен­дуется делать инъекции в парализованные мышцы (!). Важен контроль за состоянием дыхательной функции; при появле­нии признаков дыхательной недостаточности в связи со сла­бостью дыхательных мышц или угрозе проходимости дыха­тельных путей (при бульбарном параличе) больного переводят на искусственную вентиляцию легких. При слабости мышц глотки и гортани необходимо постоянно отсасывать слизь из верхних дыхательных путей. Следует также предпринять меры для предотвращения скелетных деформаций (сколиоза, под­вывиха или вывиха суставов, эквиноварусной деформации стопы) путем придания правильного положения конечности с помощью шин или мешочков с песком. Больной должен ле­жать на жестком матраце без подушки. После прекращения прогрессирования двигательный режим постепенно расширя­ют, назначают физиотерапевтические процедуры. Ранняя мо­билизация улучшает психологическое состояние больных и уменьшает остаточные явления. В отдаленном периоде прибе­гают к ортопедическому вмешательству.

Профилактика осуществляется путем плановой вакцина­ции живой вакциной. Больные могут продолжать выделять вирус с фекалиями в течение нескольких недель, поэтому их изолируют. Выписка возможна не ранее чем через 40 дней. Помещение, где находился больной, его вещи дезинфициру­ются. Мокрота, моча, кал обрабатываются раствором перман-ганата калия, хлорамина или карболовой кислоты.