6.4. Дисциркуляторная энцефалопатия

Дисциркуляторная энцефалопатия — хроническая прогресси­рующая форма сосудистых заболеваний головного мозга, в основе которой лежит многоочаговое или диффузное поражение мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихо.югичес-ких расстройств. В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения большинство случаев дисциркуляторной энце­фалопатии связано с патологией не крупных, а мелких мозговых артерий (церебральной микроангиопатией), причиной которой чаще всего бывают артериальная гипертензия или сенильный артериосклероз. Распространенное поражение мелких артерий вызывает диффузное двустороннее ишемическое поражение бе­лого вещества и множественные лакунарные инфаркты в глу­бинных отделах мозга. Важными дополнительными факторами повреждения мозга являются повторные эпизоды падения АД (которые могут быть вызваны гипотензивными препаратами, сердечной недостаточностью, хирургическим вмешательством, ортостатической гипотензией), гипертонические кризы, по­вышение вязкости крови (например, вследствие повышенного содержания в крови фибриногена или липопротеидов), наруше­ние венозного оттока (у больных с недостаточностью правых отделов сердца), сахарный диабет.

Клиническая картина. Термин «энцефалопатия» предполага­ет наличие не только субъективных жалоб на головную боль, утомляемость, снижение памяти, но и объективных признаков органического поражения мозга, которые могут быть выявлены при неврологическом и нейропсихологическом исследовании.

Ведущие проявления дисциркуляторной энцефалопатии — интеллектуальные и эмоционально-личностные расстройства, разнообразные двигательные нарушения (пирамидные, экст­рапирамидные, псевдобульбарные, мозжечковые расстройст­ва), вестибулярная и вегетативная недостаточность.

Для дисциркуляторной энцефалопатии характерно ступе­необразное течение с периодами стабилизации и регресса, а также выраженные колебания состояния, часто связанные с декомпенсацией сердечно-сосудистых и иных заболеваний внутренних органов. У многих больных возникают эпизоды преходящих или острых нарушений мозгового кровообраще­ния. Выделяют 3 стадии заболевания.

В первой стадии доминируют субъективные расстройства в виде головной боли или тяжести в голове, головокружения, шума в голове, повышенной утомляемости, снижения внима­ния, неустойчивости при ходьбе, нарушения сна. При осмотре можно выявить лишь легкие псевдобульбарные проявления, оживление сухожильных рефлексов, легкую неустойчивость и замедленность при ходьбе. При нейропсихологическом иссле­довании отмечают умеренные нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, которые, однако, не препят­ствуют продолжению работы больного или повседневной бы­товой деятельности.

Для второй стадии характерно формирование четких кли­нических синдромов, вызывающих существенное снижение физических или умственных возможностей больного,— явных нейропсихологических нарушений (снижение памяти, замед­ленность всех психических процессов, нарушение внимания и мышления, способности контролировать свои действия), вы­раженных вестибуломозжечковых расстройств, псевдобульбар-ного синдрома, постуральной неустойчивости и нарушения ходьбы. Начинает снижаться критика. Развиваются эмоцио­нально-личностные расстройства в виде апатии, притупления аффекта, эмоциональной лабильности, депрессии, повышен­ной раздражительности или расторможенности. Иногда появ­ляются легкие тазовые расстройства, вначале в виде учащен­ного мочеиспускания в ночное время. На этой стадии страдает социальная адаптация больного, значительно снижается его работоспособность, но он сохраняет способность обслуживать себя.

Для третьей стадии типичны те же синдромы, но их инва-лидизирующее влияние существенно возрастает. Нейропсихо­логические нарушения достигают степени умеренной или тя-

желой деменции и сопровождаются грубыми эмоционально-личностными нарушениями. Развиваются тяжелые нарушения ходьбы и постурального равновесия с частыми падениями, вы­раженные мозжечковые расстройства, недержание мочи. Больные постепенно утрачивают способность обслуживать себя и нуждаются в постороннем уходе.

Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии основывается прежде всего на клинических данных. Подтверждают диагноз результаты КТ или МРТ, ультразвуковое исследование маги­стральных артерий головы, которые позволяют отдифферен­цировать дисциркуляторную энцефалопатию от опухоли го­ловного мозга или нормотензивной гидроцефалии. Важное значение имеют клиническое и параклиническое исследова­ния сердечно-сосудистой системы, которые могут выявить признаки патологии сердца или системного сосудистого забо­левания (например, атеросклеротического поражения коро­нарных или периферических артерий, признаки системного васкулита и т.д.). Важно также исключить соматические и эн­докринные заболевания, которые могут быть причиной невро­логических нарушений (например, заболевания легких, пече­ни, почек, крови, щитовидной железы). Нередко трудна диф­ференциальная диагностика с дегенеративными заболевания­ми ЦНС, часто встречающимися в пожилом возрасте (болез­нью Альцгеймера, болезнью Паркинсона), а на ранней стадии заболевания — с невротическими нарушениями и депрессией пожилого возраста.

Лечение включает проведение следующих мер.

• Коррекцию основных сосудистых факторов риска — ар­териальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, отказ от курения.

• Применение антиагрегантов (аспирин, 100—300 мг/сут один раз в день; дипиридамол, 75 мг 3 раза в день).

• Применение препаратов, улучшающих микроциркуля­цию (пентоксифиллин—трентал).

• Применение препаратов с предполагаемой нейропротек-торной активностью: антиоксиданты (витамин Е), анта­гонисты кальция (нимодипин), ноотропные средства (пирацетам, пиритинол, церебролизин, глиатилин), Gingo biloba (танакан).

• Применение вазоактивных средств, получаемых из спо­рыньи (редергин, нисерголин) или барвинка (кавинтон, оксибрал), циннаризин.

• Применение при гиперлипидемии диеты и гиполипиде-мических средств (эндурацин, ловастатин и др.).

При тенденции к прогрессированию лечение должно быть не курсовым, а непрерывным, при этом рекомендуется каж­

160

дые 2—3 мес производить смену ноотропных и вазоактивных средств (с учетом их эффективности). Больным крайне полез­ны посильная физическая и интеллектуальная активность, ды­хательная гимнастика, на ранних стадиях санаторно-курорт­ное лечение.