5.5.5. Диагностика и лечение боли в спине и конечностях

Хотя примерно в 95 % случаев боль в спине носит доброка­чественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, ос­новное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи, когда боли в спине вы­званы более серьезными причинами — переломом или опухо­лью позвоночника или спинного мозга, анкилозирующим спондилитом, гнойным эпидуритом, аневризмой или тромбо­зом аорты, заболеваниями поджелудочной железы, мочеполо­вой системы, желудочно-кишечного тракта, патологией за-брюшинного пространства.

Особая настороженность необходима при наличии следую­щих признаков: 1) боль впервые начинается до 15 или после 50 лет; 2) боль не носит механического характера (не уменьшает­ся в покое, в положении лежа или в ночное время); 3) интен­сивность боли со временем нарастает; 4) в анамнезе есть ука­зание на злокачественное новообразование; 5) иммунитет снижен и имеется склонность к повторным инфекциям; 6) на­блюдаются лихорадка, снижение массы тела или другие симп­томы общего заболевания; 7) длительная скованность по утрам; 8) наличие признаков поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувст­вительности, тазовые расстройства); 9) наличие изменений в анализе крови или мочи, например повышение СОЭ.

При осмотре следует обратить внимание на признаки ин­фекции или злокачественного новообразования, на состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позво­ночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь). Исследование органов брюшной полости позволит выявить источник отра­женной боли. Важно оценить состояние тазовых функций.

Рентгенография позвоночника у больного с остеохондро­зом может выявить снижение высоты межпозвонковых дис­ков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. Однако соответствия между выраженностью болевого синдрома и рентгенологическими изменениями нет. Рентге­нологические признаки остеохондроза можно обнаружить практически у всех лиц зрелого и пожилого возраста, у многих из которых боли никогда не возникали. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может не быть. Поэтому основная цель рентгенографии — ис­ключить опухоль, спондилит, остеопороз, травматические или патологические переломы, врожденные аномалии, инфекци­онные или воспалительные заболевания. Но иногда измене­ния при рентгенографии позвоночника обнаруживаются спус­тя несколько недель после появления симптомов. В случаях, когда клинические признаки дают основание заподозрить опухоль или спондилит, а рентгенография позвоночника не выявила патологии, показаны радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Ком­пьютерная и магнитно-резонансная томография, а в их отсут­ствие — миелография — показаны при появлении признаков сдавления спинного мозга.

По показаниям проводят рентгенографию легких, ультра-шуковое исследование органов брюшной полости и малого газа, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеко­лога.

При острой боли в спине, некорешковой цервикобрахиал-гии или люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2—4 нед. В течение 1—3 дней ре­комендуют постельный режим, при этом больной должен ле­жать на твердой поверхности в удобной для него позе. Для временной иммобилизации шеи используют мягкий воротник, который следует надевать прежде всего на ночь. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Постепенно режим расширяют, но рекомендуют на определенное время ограничить физическую активность (избегать наклонов и вра­щения туловища, поднятия тяжести, длительного сидения). Больным с рецидивирующими болями и признаками неста­бильности позвоночника показано в течение нескольких дней носить корсет. Длительное ношение корсета нецелесообразно ввиду опасности ослабления мышц. Больного следует научить, как правильно совершать движения, избегая нагрузки на по­звоночник.

Для уменьшения боли внутрь и парентерально применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты (например, баклофен или сирдалуд), апплика­ции с димексидом и новокаином, блокаду болезненных точек с помощью местного анестетика. Аналгезирующие средства предпочтительнее принимать профилактически, по часам, а не тогда, когда появляется боль. При приеме этих средств для за­щиты желудка можно назначить антациды. В последующем показаны постепенная мобилизация позвоночника с помощью лечебной гимнастики, постизометрическая релаксация, электроакупунктура, физиотерапевтические процедуры (ДДТ, СМТ, ультразвук, фонофорез гидрокортизона и др.). Ранняя мобилизация позволяет избежать длительной нетрудоспособ­ности. В подострой и хронической фазе основной упор делает­ся на физические методы — лечебную гимнастику, включаю­щую упражнения на укрепление мышечного корсета или рас­тяжение спазмированных мышц, массаж, бальнеотерапию. Мануальную терапию нужно применять с осторожностью, после проведения рентгенологического или КТ-исследования в специализированном отделении или центре.

При корешковом синдроме, чаше всего вызванном грыжей диска, сроки восстановления удлиняются до 6—8 нед. Прин­ципы лечения остаются теми же: постельный режим в течение нескольких дней с последующим постепенным его расшире­нием, анальгетики, лечебная гимнастика. Особенность тера­пии состоит в более широком применении лечебных блокад и средств, воздействующих на невропатическую боль,— про-тивоэпилептических препаратов (например, карбамазепина) или малых доз антидепрессантов (например, амитриптилина). В остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Применяют большие дозы витаминов В,, В6 и В12. Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при нали­чии признаков компрессии корешка, противопоказана. Хотя на практике широко применяют различные варианты вытяже­ния, убедительных данных в пользу его эффективности нет, а в ряде случаев оно провоцирует ухудшение.

Больные с хронической люмбалгией и люмбоишиалгией — более гетерогенная группа, требующая индивидуального под­хода к лечению. Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, метаболические нарушения). Медика­ментозная терапия (анальгетики, нестероидные противовоспа­лительные средства, миорелаксанты), лечебные блокады пока­заны при обострениях. Основная цель лечения при хроничес­кой боли состоит не в ее купировании, а в постепенном рас­ширении двигательных возможностей больного. Лечение включает преимущественно немедикаментозные методы: ме­роприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, мануальную терапию (по показаниям), массаж. Важно не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, но и скорректировать психологический настрой больного, научить его избегать провоцирующих движений, а также изменить его двигательный стереотип. Важная роль принадлежит физиоте­рапевтическим методам, санаторно-курортному лечению.

Оперативное лечение показано в следующих случаях: 1) при симптомах нарастающего сдавления спинного мозга; 2) при ост­ром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастани­ем нижнего парапареза и тазовых нарушений; 3) при тяжелом инвалидизирующем корешковом болевом синдроме, не поддаю­щемся консервативному лечению.

Профилактика болей в спине состоит в коррекции двига­тельного стереотипа, избегании неподготовленных движений и создании мышечного корсета, обеспечивающего правильное распределение нагрузки на позвоночник, исправлении осан­ки, снижении массы тела, отказе от курения.