5.5.4. Люмбалгия и люмбоишиалгия

Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирова­на травмой, подъемом тяжести, неловким движением, дли-1ельным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаж­дением. Боль, локализующаяся только в спине, исключает по­ражение корешка и может быть связана как с поражением по-шоночника (например, с грыжей диска), так и с поражением мягких тканей (например, с растяжением мышц или связок). Острая люмбалгия сопровождается резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограничением по­движности поясничного отдела позвоночника и обычно рег­рессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена нестабильностью или функцио­нальным ограничением подвижности позвоночно-двигатель-иых сегментов, артрозом межпозвонковых суставов или мио-фасциальным синдромом. Часто боль усиливается при дли­тельном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и уменьшается в покое; обычно она сопровождается менее отчетливым ограничением подвиж­ности позвоночника.

Люмбоишиалгия чаще имеет вертеброгенное происхождение н у большинства больных вызывается рефлекторным «отраже­нием» боли при грыже диска, артрозом межпозвонковых суста­вов и другими дегенеративными изменениями позвоночника. I |о у части больных она бывает проявлением миофасциального * нпдрома, вовлекающего мышцы спины и тазового пояса.

Грыжа межпозвонкового диска чаше проявляется в моло­дом возрасте (30—50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: Lv—S! и Llv— Lv. реже Lm—Llv, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска вызывает сдавление корешка. Чаще боль обусловлена раздражением связочных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусторонней, плохо локализованной, глубинной и редко ир-радиирует ниже уровня коленного сустава. У пожилых боль­ных нередкой причиной люмбоишиалгии является артроз межпозвонковых или тазобедренных суставов, боль при кото­ром может иррадиировать в поясницу.

Поясничная (пояснично-крестцовая) радикулопатия прояв­ляется интенсивной стреляющей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннервации соответствующего кореш­ка. Характерны симптомы выпадения в этой зоне — онемение, парестезии, снижение чувствительности, слабость и атрофия мышц, исчезновение рефлексов. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении и усиливается при движении, натуживании, си­дении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиха­нье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув боль­ную ногу в коленном и тазобедренном суставах.

При осмотре больного спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливаю­щийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен.

Часто выявляются симптомы натяжения (например, симп­том Ласега). Симптом Ласега проверяют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая не только усиления бо­ли, но и ее иррадиации в зону иннервации корешка (рис. 5.3). При сдавлении корешков, выходящих из Lv и S, позвонков, боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30—40°, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном сус­тавах — проходит. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может воз­никать и при некорешковых поражениях (например, при на­пряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует корешковая иррадиация. Проверяют и передний симптом натяжения — симптом Вас-сермана: больному, лежащему на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сги­бают ногу в коленном суставе, также добиваясь корешковой иррадиации боли. Положительный симптом указывает на сдавление 4-го поясничного корешка или поясничного спле­тения.

У больных могут выявляться слабость, гипотрофия и сни­жение тонуса мышц, иннервируемых пораженным корешком. Иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может рц шиться парез стопы (парализующий ишиас). Возникнове­ние этого синдрома связывают с ишемией корешка, обуслов­ленной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в тече­ние нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.

При массивной срединной грыже нижнепоясничных дис­ков может происходить сдавление корешков конского хвоста. Оно проявляется быстро нарастающими двусторонними асим­метричными болями в ногах, нарушением чувствительности в области промежности, нижним вялым парапарезом, задерж­кой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая си­туация может потребовать экстренного нейрохирургического вмешательства.

У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофи­ческого поражения позвоночника может развиваться сужение позвоночного канала на нижнепоясничном уровне, что вызы­вает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его ос­новное клиническое проявление — нейрогенная перемежаю­щаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, па­рестезии и слабости в мышцах голеней или бедер, уменьшаю­щихся в течение нескольких минут, если больной сгибается кпереди или садится. В отличие от сосудистой перемежаю­щейся хромоты боль при нейрогенной перемежающейся хро­моте всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только в по­ложении сгибания, но не в выпрямленном положении, не со­провождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.