5.4.6. Психогенная лицевая боль

Психогенная лицевая боль (атипичная прозопалгия) чаще всего встречается у женщин молодого или среднего возраста.

Боль обычно постоянная, она может быть двусторонней или односторонней, иногда ограничиваясь определенной частью лица или распространяясь в область шеи. Никаких чувстви­тельных или вегетативных нарушений, триггерных зон в об­ласти лица не выявляется. Нередко боль усиливается при стрессе; она не снимается анальгетиками. Больных часто под­вергают манипуляциям в полости рта или в околоносовых (придаточных) пазухах (экстракция зуба, проколы пазух, ма­нипуляции на тройничном нерве), но они не приносят облег­чения, а способствуют хронизации боли. В патогенезе боли важное значение имеет дефект центральных противоболевых систем. Вариантом атипичной лицевой боли считаются жгучие боли в языке или полости рта (соответственно глоссалгия или стоматалгия).

Лечение психогенной лицевой боли включает рациональ­ную психотерапию и применение антидепрессантов.

5.5. Боль в спине и конечностях

Боль в спине и конечностях может быть связана с патоло­гией позвоночника (вертеброгенная боль) или иными причи­нами (невертеброгенная боль). Причины, лежащие в ее осно­ве, представлены ниже.

Основные причины боли в спине и конечностях

Вертеброгенные боли

Остеохондроз позво­ночника Спондилез С по ндилоартроз Травма Остеопороз Первичные и мета­статические опухоли Спондилит (неспеци­фический, туберку­лезный)

Ревматоидный артрит

Анкилозирующий

спонлилоартрит

Невертеброгенные боли

Мышечно-скелетные боли: миофасциальный синдром; поражение связок, суставов и околосуставных тканей (остеоартриты, периартропатии и др.); поражение костей конечностей (остеомиелит и др.).

Невропатические боли: поражение периферических нервов или сплете­ний (невропатии, плексопатии).

Васкулярные боли: расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмбо­лия, васкулиты, синдром Рейно.

Висцерогенные боли: заболевания плевры, сердца, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, мочеис­пускательной системы, патология забрюшинно-го пространства.

Психогенные боли

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты:

• цервикалгия — боль в шее;

• цервикобрахиалгия — боль в шее, распространяющаяся в руку;

• торакалгия — боль в грудном отделе спины и грудной клетке;

• люмбалгия — боль в пояснице или пояснично-крестцо­вом отделе позвоночника;

• люмбоишиалгия — боль в пояснице, распространяющая­ся в ногу.

При острой интенсивной боли в пояснице используют так­же термин «люмбаго» (поясничный прострел).

К числу наиболее распространенных вертеброгенных при­чин боли в спине и конечностях относится остеохондроз по­звоночника.

5.5.1. Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофичес­кое заболевание позвоночника, в основе которого лежит пора­жение межпозвонковых дисков, расположенных между телами позвонков (рис. 5.1). Развитию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника способствуют повторные микро­травмы (например, при прыжках с высоты или поднятии тя­жести), избыточная статическая или динамическая нагрузка (например, при длительном пребывании в вынужденной позе или укороченной конечности), наследственная предрасполо­женность.

Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появ­ляются трещины, по которым центральная часть диска (пуль-позное ядро) смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обычно обозначается как грыжа диска. Грыжа представляет собой солидное образова­ние, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагмен­ты выпадают в позвоночный канал.

Боль при грыже диска вначале появляется в связи с раздра­жением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного коль­ца и задней продольной связки. Это может вызвать как локаль­ную боль в спине, так и отраженную в отдаленной зоне. При грыже шейного диска отраженная боль может локализоваться в лопатке и межлопаточной области, затылке, плечевом поясе, руке, при грыже поясничных дисков — в ягодице и бедре.

Рис. 5.1. Позвоночно-двигатель-ные сегменты с нормальным межпозвонковым диском (ввер­ху), с грыжей диска (внизу).

Болевой синдром часто сопровождается спазмом сегмен­тарных мышц, имеющим защитный характер и приводящим к иммобилизации пораженного сегмента; со временем спазм ут­рачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь далее в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа может приводить к поражению прилегающего корешка спин­номозгового нерва (радикулопатии), которое обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением, оте­ком и демиелинизацией (рис. 5.2). Корешковая боль часто имеет пароксизмальный стреляющий или пронизывающий ха­рактер, более четко локализована и иррадиирует в конечность по ходу дерматома; она сопровождается снижением чувстви­тельности, снижением или выпадением сухожильных рефлек­сов, реже — слабостью и атрофией мышц в зоне иннервации данного корешка.

Дегенерация и выпячивание диска нарушают функциони­рование всего позвоночно-двигательного сегмента, включаю­щего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и двумя межпозвонковыми суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Постепенное сниже­ние высоты диска приводит к тому, что суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга и возника­ют подвывих и смещение позвонков относительно друг друга. Появляющаяся в итоге нестабильность позвоночника повы­шает его чувствительность к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения, обычно возникает артроз межпозвонковых суставов (спондилоартроз).

Корешок '>ис- 5-2. Грыжа диска, сдавли-

вающая корешок спинномоз­гового нерва.

Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет формирование обра­тимой блокады позвоночно-двигательного сегмента, сопро­вождающейся ограничением его подвижности и локальным изменением мягких тканей, в том числе мышечным спазмом.

С годами механическая стабильность двигательного сег­мента и всего позвоночника восстанавливается за счет крае­вых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков, гипертрофии суставных отростков, утолщения связок и суставных капсул. Эти изменения, обозначаемые как спондилез, завершают «де­генеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать сужение межпозвонковых отверстий или позвоночно­го канала со сдавлением корешков спинномозговых нервов или спинного мозга.