5.3.4. Вторичные (симптоматические) формы головной боли

Одной из наиболее распространенных причин симптома­тических головных болей являются сосудистые заболевания мозга. Внезапная интенсивная диффузная или затылочная го­ловная боль характерна для субарахноидального кровоизлия­ния, обычно вызванного разрывом аневризмы церебральной артерии. Больные называют эту боль самой сильной из всех, которые они когда-либо испытывали в жизни. Она нередко сопровождается рвотой и потерей сознания. С самого начала или спустя короткое время присоединяются менингеальные симптомы. Диффузная или локальная интенсивная головная боль, сочетающаяся с угнетением сознания и очаговой невро­логической симптоматикой (слабостью или онемением в ко­нечностях, нарушением речи и координации), может быть признаком внутримозгового кровоизлияния или ишемическо-го инсульта.

У больных артериальной гипертензией боль обычно лока­лизуется в затылке и часто возникает ранним утром. Хотя чет­кой связи между появлением головной боли и легким или умеренным повышением артериального давления обычно не выявляется (боль закономерно возникает лишь при быстром подъеме артериального давления выше 200/120 мм рт.ст.), стабилизация артериального давления с помощью гипотензив­ных средств нередко сопровождается уменьшением головных болей.

Упорные головные боли в височной и лобной областях у больных старше 60 лет, возникающие на фоне общей слабос­ти, субфебрилитета, снижения массы тела, увеличения СОЭ, могут быть обусловлены височным артериитом.

Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления (внутричерепной гипертензией), может быть ранним признаком опухоли, абсцесса мозга, гематомы и других объем­ных образований, а также гидроцефалии. Боль, вызванная внутричерепной гипертензией, чаще бывает диффузной, уси­ливается при кашле, чиханье, наклонах головы и может разбу­дить человека ночью; нередко она сопровождается рвотой и преходящими нарушениями зрения. Поначалу она носит эпи­зодический характер и возникает по утрам, но постепенно на­растает и становится постоянной. Характерны постепенное нарастание интенсивности болей, появление асимметрии су­хожильных рефлексов, глазодвигательных нарушений, изме­нений поведения. При осмотре глазного дна могут выявляться застойные диски зрительных нервов.

Боль, связанная с шейным остеохондрозом или другой па­тологией шейного отдёйа тазвоночТТика (цервикогенная голов­ная^ боль, или цервикокраниалгия), обычно локализуется в шейно-затылочной области, но часто распространяется в лобно-височную область, а также в плечо и руку. Боль обычно умеренной интенсивности и усиливается при движении голо­вы, длительном пребывании в неудобной позе, при пальпации шейно-затылочных мышц. Подвижность шейного отдела огра­ничена. Иногда головная боль имеет мигренеподобный харак­тер и сочетается с вегетативными расстройствами (расшире­ние зрачка, гипергидроз лица, реже — синдром Горнера), го­ловокружением, нечеткостью зрения. Подобные случаи связа­ны с раздражением или сдавленней симпатического сплете­ния, окружающего позвоночные артерии (задний шейный симпатический синдром, или шейная мигрень).

Боль в шейно-затылочной области может быть также про­явлением невралгии затылочного нерва, которая характеризу­ется кратковременными приступами, болезненностью при перкуссии точек выхода нерва, нарушением чувствительности в зоне его иннервации.

Головная боль в периорбитальной, лобной и теменной об­ластях может быть признаком воспаления придаточных пазух носа. Боль при синуите обычно сопровождается лихорадкой, заложенностью носа, гнойными выделениями из него, гипере­мией кожи и болезненностью при перкуссии в области пора­женной пазухи. Головная боль регулярно возникает при рини­те и синуите аллергической природы.

Хроническая головная боль нередко бывает следствием не­правильного подбора очков при аномалии рефракции или дли­тельного напряжения глаз; она возникает во второй половине дня и сопровождается чувством напряжения мышц шеи и стя­гивания покровов головы.

Посттрдшшическая головная боль может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет после черепно-моз­говой травмы. Боль чаще развивается после легкой, нежели после тяжелой травмы и обычно сопровождается снижением внимания, памяти, эмоциональными расстройствами, голо­вокружением, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Боль часто бывает диффузной, тупой и усиливается при физи­ческой нагрузке. Если боль нарастает и появляются спутан­ность, сонливость, анизокория, асимметрия рефлексов или другие очаговые симптомы, то необходимо исключить хрони­ческую субдуральную гематому.

Головная боль — неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Однако появление менингеаль-ных симптомов, повторной рвоты, угнетения сознания или очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцесса мозга. Головная боль — почти постоянный симптом интоксикаций и метаболических расстройств. Диффузная ломяшая или пульсирующая боль часто возникает при абстинентном синдроме у больных алко­голизмом или улиц с кофеиновой зависимостью. Обычно абс­тинентная боль усиливается при изменении положения тела, сопровождается тошнотой, профузным потоотделением и дру­гими вегетативными симптомами.

Головная боль может быть также вызвана сосудорасширя­ющими средствами (нитраты, курантил, антагонисты каль­ция), нестероидными противовоспалительными и антигиста-минными препаратами, барбитуратами и противосудорожны-ми средствами, препаратами спорыньи, кортикостероидами, эстрогенами, гиполипидемическими и антибактериальными средствами.

Кратковременная интенсивная боль в периорбитальной области, в области спинки носа и горле может возникать при внешнем переохлаждении головы либо глотании холодной пищи. Подобная боль чаще возникает у больных мигренью и связана с раздражением Холодовых рецепторов, в частности задней стенки глотки.

Диагностика. Хотя серьезные органические заболевания выявляются не более чем у 5 % больных, обращающихся по поводу головных болей, именно они должны быть исключены в первую очередь. При расспросе важно уточнить, как и когда возникла боль, какие факторы ее усиливают или ослабляют, какие лекарственные препараты и в каком количестве прини­мает больной, как часто возникает боль, меняется ли ее лока­лизация, возникают ли приступы головной боли у родственни­ков, какие симптомы ее сопровождают.

При осмотре выявляют очаговые симптомы, проверяют ло­кальную болезненность мышц шеи и затылка, измеряют арте­риальное давление. При внезапно возникшей интенсивной го­ловной боли следует проверить менингеальные симптомы.

Особая настороженность необходима в следующих случа­ях:

1) вновь возникшие интенсивные головные боли или изме­нение характера ранее существовавших болей;

2) головная боль, нарастающая на протяжении нескольких дней или не­дель;

3) головная боль, усиливающаяся при физическом на­пряжении, натуживании, кашле, чиханье, наклонах;

4) голов­ная боль, возникшая на фоне лихорадки, тошноты, рвоты и менингеального синдрома;

5) головная боль, сопровождаю­щаяся появлением неврологических или психических рас­стройств (нарушение речи, координации, слабость или онеме­ние в конечностях, судорожные припадки, повышенная сон­ливость, изменение поведения).

Обследование включает измерение артериального давле­ния, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, кра-ниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, ультразвуковую допплерографию. При исследовании глазного дна могут выявляться застойные изменения дисков зритель­ных нервов, указывающие на внутричерепную гипертензию, а в острых случаях — кровоизлияния в сетчатку, служащие при­знаком разрыва аневризмы или злокачественной артериальной гипертонии. При аускультации головы может обнаружиться шум, указывающий на артериовенозную мальформацию. При подозрении на синуит необходимы консультация оторинола­ринголога и рентгенография придаточных пазух носа. При острых интенсивных головных болях, особенно сопровождаю­щихся менингеальный синдромом, показана спинномозговая пункция, позволяющая диагностировать менингит или суб­арахноидальное кровоизлияние (предварительно следует ис­ключить объемное образование, исследовав глазное дно и про­ведя эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию).

Лечение вторичных головных болей предполагает прежде всего воздействие на их причину.