5.3.2. Мигрень

Мигрень — заболевание, основным проявлением которого яв­ляются повторяющиеся приступы интенсивной головной боли. Вне приступа никаких признаков заболевания нервной сис­темы не обнаруживается. В патогенезе мигрени важную роль играет наследственная предрасположенность. Во время при­ступа мигрени происходит резкое расширение сосудов твердой мозговой оболочки, которому предшествует их спазм. В пато­генезе болевого синдрома важную роль играет активация ней­ронов тройничного нерва, в результате которой на их оконча­ниях в стенке сосудов выделяются биологически активные вещества, вызывающие фокальное нейрогенное воспаление и отек сосудов и прилегающего участка твердой мозговой обо­лочки. В инициации приступа решающее значение имеет ак­тивация некоторых структур ствола мозга (например, серото-нинергических нейронов ядер шва). Мигрень чаще всего на­чинается в молодом возрасте (18—30 лет), а после 50 лет ее проявления нередко ослабевают. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Приступы мигрени у больных могут провоцироваться раз­личными факторами: менструацией, стрессом, переутомлени­ем, недостатком или избытком сна, изменением погоды, дли­тельным пребыванием на солнце, шумом, запахом парфюмер­ных изделий и т.д. Иногда провоцирующим фактором служит прием в пищу некоторых продуктов: шоколада, орехов, кре­мов, куриной печени, цитрусовых, бананов, сыра, консерви­рованных продуктов, чая, кофе, сосисок, алкоголя (особенно красного вина) и др.

За несколько часов или суток до начала головной боли воз­можны продромальные явления — угнетенное настроение, раздражительность, вялость, сонливость, жажда и др. Приступ чаще всего начинается утром. Боль постепенно нарастает (в течение получаса — двух часов), после чего стабилизируется и затем медленно проходит. В типичном случае головная боль односторонняя (отсюда и название — мигрень, происходящее от латинского термина «hemicrania» — боль в половине голо­вы), но не менее чем в 40 % случаев она бывает двусторонней. t Боль обычно весьма интенсивна, имеет пульсирующий харак­тер, локализуется в лобно-височной области, усиливается при малейшей физической активности. Почти всегда она сопро­вождается тошнотой, реже рвотой. Во время приступа отмеча­ется повышенная чувствительность к свету и звукам, поэтому больные стремятся найти темную тихую комнату. Общая про­должительность приступа составляет в среднем около суток (с колебаниями от 4 до 72 ч). У многих больных прекращению приступа способствуют сон или рвота. После приступа боль­ные часто ощущают усталость, раздражительность, депрессию, но некоторые, наоборот — эйфорию. Если головная боль про­должается более 72 ч (исключая время сна), то диагностируют мигренозный статус.

Клинически выделяют две основные формы: мигрень без ауры (простая мигрень) и мигрень с аурой (классическая миг­рень). Последняя составляет лишь около 20 % всех случаев мигрени. Аура характеризуется очаговыми неврологическими симптомами, которые предшествуют или сопровождают го­ловную боль и связаны с преходящей дисфункцией (возмож­но, вследствие ишемии) различных отделов коры большого мозга, реже ствола мозга. Аура обычно развивается в течение 5—20 мин и продолжается 10—30 (не более 60) мин. Чаще всего встречается зрительная аура, проявляющаяся вспышка­ми света, движущимися от центра к периферии мерцающими точками и светящимися зигзагами, иногда напоминающими очертания бастионов крепости, на месте которых остается скотома — слепое пятно. Реже в качестве ауры выступают па­рестезии и онемение в руке, в области рта и половине языка, гемипарез или афазия.

Если очаговые симптомы сохраняются после окончания головной боли, то говорят об осложненной мигрени. В насто­ящее время выделяют два отдельных состояния: мигрень с уд­линенной аурой, продолжающейся от 1 ч до 1 нед, и мигре-нозный инфаркт, при котором очаговые симптомы сохраня­ются более 1 нед. У некоторых больных приступы мигрени могут проявляться лишь аурой без головной боли (мигреноз-ные эквиваленты).

Диагноз базируется исключительно на данных анамнеза, выявляющего характерные особенности головной боли и со­путствующих симптомов, положительный семейный анамнез, уменьшение боли после сна, типичные провоцирующие фак­торы. Повторяемость приступов — характерная особенность мигрени, поэтому после первых приступов следует соблюдать осторожность: мигренеподобная боль может оказаться прояв­лением опухоли мозга, аневризмы мозговых сосудов, синуита или глаукомы.

Лечение. При приступе мигрени больного следует поместить в тихую затемненную комнату, приложить теплый или холод­ный компресс, несколько сдавливающий голову. Некоторым больным помогают простые анальгетики (например, 2 таблетки аспирина или парацетамола), принятые при первых признаках приступа. При выраженной тошноте или рвоте дополнительно внутрь применяют метоклопрамид (церукал), домперидон (мо-тилиум) или пипольфен. При рвоте эти препараты вводят парен­терально или ректально (в виде свечей). При неэффективности простых анальгетиков прибегают к нестероидным противовос­палительным средствам (например, ибупрофену, кетопрофену или кеторолаку) или комбинированным препаратам, содержа­щим кофеин, кодеин и барбитураты (цитрамон, седалгин, пен-талгин, спазмовералгин, солпадеин и др.). Обычно принимают 2 таблетки с повторным приемом той же дозы через 1 ч. Кофеин, кодеин и барбитураты усиливают действие анальгетиков, улуч­шая их всасывание, но при частом приеме могут сами провоци­ровать головную боль. Нестероидные противовоспалительные средства можно вводить и парентерально (например, аспизол по

1 г внутривенно, диклофенак по 75 мг внутримышечно, кеторо-лак по 30—60 мг внутримышечно).

При неэффективности вышеуказанных препаратов исполь­зуют препараты эрготамина, обладающие мощным сосудосу­живающим действием. Обычно применяют комбинированные препараты эрготамина, которые содержат кофеин, улучшаю­щий его всасывание (кофетамин, кофергот и др.). Начинают с

2 таблеток (в 1 таблетке 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при необходимости эту же дозу повторяют через 1 ч. Максималь­ная суточная доза эрготамина — 4 мг (она может применяться не чаще 1—2 раз в неделю). Так как эрготамин провоцирует тошноту и рвоту, перед его приемом нередко приходится вво­дить противорвотное средство (метоклопрамид, пипольфен или этаперазин). Эрготамин вызывает также боли в животе, парестезии и болезненные спазмы в конечностях. Препарат противопоказан при беременности, тяжелой артериальной ги­пертензии, поражении коронарных, церебральных или пери­ферических сосудов, заболеваниях печени и почек.

В последние годы эрготамин используют значительно реже в связи с появлением нового класса противомигренозных пре­паратов — триптанов, являющихся агонистами серотонина — суматриптан (имигран) и золмитриптан (зомиг). Эффективно купирует приступы мигрени и дигидроэрготамин, который вводят парентерально или интраназально в виде аэрозоля (ди-гидэргот). В тяжелых случаях для купирования головной боли могут быть также использованы трамадол (трамал) или нарко­тические анальгетики (например, промедол, 10—20 мг внутри­мышечно, обязательно в сочетании с противорвотными сред­ствами). При мигренозном статусе, помимо указанных выше препаратов, обязательно парентеральное введение жидкости (особенно при упорной рвоте), применение кортикостероидов (дексаметазон, 8—12 мг внутривенно или внутримышечно) и седативных средств, например диазепама (реланиума), 10 мг внутривенно. Возможно внутривенное введение 10 мл 25 % раствора сульфата магния.

Профилактическое лечение прежде всего состоит в устра­нении провоцирующих факторов, в том числе диетических. Не менее важны регулярное питание, полноценный сон, сниже­ние потребления кофеина и алкоголя, дозированные физичес­кие нагрузки.

Эффективны немедикаментозные методы лечения, напри­мер аутотренинг и другие способы релаксации или массаж шеи и воротниковой области. Назначение лекарственных средств с профилактической целью показано при частых или тяжелых, трудно купирующихся приступах. Для этого приме­няют бета-блокаторы (например, анаприлин), антагонисты кальция (например, верапамил), нестероидные противовоспа­лительные средства (например, напроксен), антидепрессанты (например, амитриптилин). При их неэффективности назна­чают антисеротониновые препараты (метисергид, ципрогепта-дин) или препараты вальпроевой кислоты (депакин).

5.3.3. Кластерная (пучковая) головная боль

Кластерная (пучковая) головная боль (от англ. cluster — пучок, группировка) характеризуется приступами односторонней очень интенсивной, мучительной боли, группирующимися в своеобразные пучки (кластеры), разделенные периодами ремиссии. Среди боль­ных преобладают молодые мужчины. Во время обострения, продолжающегося несколько недель или месяцев, возникают 1—3 приступа в день, преимущественно в ночное время. Про­должительность приступа от 15 до 45 мин, редко до 3 ч. Боль обычно локализуется в окологлазничной и лобно-височной областях, иногда отдает в затылок и шею. Она бывает столь сильна, что заставляет больного метаться по комнате, падать на колени и биться кулаками или головой об стену или пол. На сто­роне боли могут выявляться слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа или выделения из него, опущение и отек века, сужение зрачка. Обострения разделены длительными многомесячными или многолетними ремиссиями.

К кластерной головной боли близка хроническая парок-сизмальная гемикрания, однако это состояние чаще отмечает­ся у женщин и характеризуется менее продолжительными, но более частыми приступами, а также отсутствием отчетливых ремиссий и хорошим эффектом индометацина.

Купировать приступ кластерной боли можно с помощью ингаляции кислорода, закапывания в нос лидокаина, блокады затылочного нерва, приема под язык эрготамина, паренте­рального введения дигидроэрготамина или суматриптана, нар­котических анальгетиков. Прием препарата внутрь лишен смысла, так как он начнет действовать, когда приступ само­стоятельно закончится.

На период обострения назначают профилактическое лече­ние: комбинацию антагонистов кальция, эрготамина, иногда кортикостероиды, препараты лития и вальпроевой кислоты. При неэффективности консервативной терапии возможно оперативное лечение (удаление крылонебного узла, термокоа­гуляция гассерова узла тройничного нерва).