Глава 5 болевые синдромы при заболеваниях нервной системы

5.1. Патогенез и классификация боли

Боль — сложный психофизиологический феномен, который включает в себя: 1) неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым по­вреждением тканей; 2) реакцию организма, мобилизующую его функциональные системы для защиты от патогенного фактора.

Восприятие болевого ощущения обеспечивается комплек­сом структур периферической и центральной нервной систе­мы, называемым ноцицептивной системой. Термин «ноцицеп-гивный» происходит от латинских слов nocens — вредный и capio — воспринимать. Периферический отдел ноцицептив­ной системы включает болевые рецепторы (ноцицепторы) и периферические нервные волокна, проводящие болевую чув­ствительность в спинной мозг. Ноцицепторы могут реагиро­вать как на механическое, так и на тепловое или химическое раздражение; они расположены в коже, сухожилиях, капсулах суставов, надкостнице, стенке сосудов, внутренних органов.

Центральный отдел ноцицептивной системы включает нейроны задних рогов спинного мозга, таламуса и соединяю­щие их спиноталамические проводящие пути, а также чувст­вительные зоны коры большого мозга.

Функция центральных структур заключается не только в том, чтобы передавать болевую импульсацию в вышележащие центры, но и фильтровать ее в зависимости от другой воспри­нимаемой организмом информации или эмоциональной реак­ции человека. Контроль за проведением болевой импульсации осуществляется нейронами задних рогов спинного мозга, ствола мозга, таламуса, лимбической системы, которые и в со­вокупности обозначаются как антиноцицептивная система. Ключевую роль во взаимодействии ноцицептивных и антино-цицептивных структур играют продуцируемые в мозге нейро-пептиды (энкефалины, эндорфины) и нейромедиаторы (на­пример, норадреналин и серотонин). На различных уровнях центральной нервной системы в ответ на поступающую боле­вую импульсацию продуцируются определенные двигатель­ные, вегетативные или эмоциональные реакции.

Классификация боли. Выделяют острую и хроническую боль. Это деление отражает не столько временной фактор, сколько различие в происхождении, подходах к лечению и прогнозу. Острая боль — это сигнал о неблагополучии, вы­званный травмой, инфекцией, воспалительным процессом. Острая боль часто сопровождается повышенной тревожностью и активацией симпатической части вегетативной нервной сис­темы. Хроническая боль обычно продолжается более 3 мес, т.е. сверх обычного периода заживления поврежденных тка­ней. Она теряет приспособительное значение и может стано­виться самостоятельной болезнью, в генезе которой имеет значение не только первоисточник — патологический про­цесс, но и функциональные сдвиги в нервной системе или психологические изменения. При хронической боли часто возникают снижение аппетита, нарушение сна, чувство безна­дежности, которые указывают на развитие депрессии.

По происхождению выделяют ноцицептивную, нейроген-ную (невропатическую) и психогенную боль.

Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мы-шечной системы (например, воспалением суставов) или внут­ренних органов (например, ишемией сердца) и непосредст­венно связана с активацией болевых рецепторов. Интенсив­ность боли в целом соответствует тяжести основного процес­са Устранение причины, применение противовоспалительных средств или местная анестезия приводят к уменьшению боли. Вариантом ноцицептивной боли является отраженная боль, которая ощущается вдали от ее источника. Отраженная боль возникает при поражении как внутренних органов, так и ске-летно-мышечных структур, обычно в зонах, которые иннерви-руют те же сегменты спинного мозга. Примером отраженной боли могут быть боль в левой руке и нижней челюсти при сте­нокардии, боль в спине при остром панкреатите или перфори­рующей язве двенадцатиперстной кишки.

Невропатическая боль связана с поражением периферичес­кой или центральной нервной системы, которое вовлекает структуры, имеющие отношение к проведению, восприятию или модуляции боли. Невропатическая боль часто имеет не­обычный характер, сопровождается нарушениями чувстви­тельности (например, гиперпатией, дизестезией), другими неврологическими нарушениями или локальной вегетативной дисфункцией. Невропатические боли могут быть связаны с ог­раничением притока сенсорной импульсации из-за поврежде­ния проводящих путей, эктопической спонтанной генерацией сенсорных импульсов в поврежденных нейронах, усилением симпатических влияний на болевую сенсорную импульсацию.

Психогенную боль (психалгию) диагностируют при отсутствии органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возни­кает на фоне психических расстройств — депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии. У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы — неудовлетво­ренность работой, стремление получить моральную или матери­альную выгоду. Дифференциация чисто психогенной боли с хронической ноцицептивной или невропатической болью быва­ет сложна, так как и при этих вариантах боли психогенные фак­торы играют существенную (хотя и не доминирующую) роль. В диагностике важно учитывать несоответствие жалоб больного стандартным болевым синдромам, отсутствие объективных при­знаков боли, нелокализованный характер боли («болит вся спина, вся нога, все тело»), постоянную миграцию боли, неэф­фективность или плохую переносимость лечения, наличие многочисленных «кризов», причудливость в описании характера и локализации боли. Изредка психогенная боль бывает проявле­нием сенестопатических расстройств при шизофрении. Хоро­шая реакция на плацебо не может быть отличительным призна­ком психогенной боли — она наблюдается примерно у трети больных, страдающих от боли любого происхождения.