4.9. Синдромы поражения спинного мозга

Поражение спинного мозга может проявляться паралича­ми, нарушением чувствительности, тазовыми расстройствами. Клинические особенности этих синдромов следующие: 1) от­сутствие поражения черепных нервов; 2) сочетание сегментар­ных и корешковых нарушений с проводниковыми, вызванны­ми вовлечением двигательных или чувствительных проводя­щих трактов; 3) наличие уровня поражения — сегментарной границы, выше которой симптоматика отсутствует, а ниже вы­являются двигательные, чувствительные и вегетативные нару­шения.

Уровень поражения часто можно определить, исследуя бо­левую или температурную чувствительность. Чтобы опреде­лить пораженный сегмент спинного мозга, выявленный уро­вень нарушения чувствительности нужно поднять еще на 1—2 сегмента (при одностороннем поражении). Поскольку сегмен­ты спинного мозга смещены вверх относительно одноимен­ных позвонков, для выяснения, на уровне какого позвонка расположен пораженный сегмент (это бывает важно, напри­мер, при опухоли позвоночника), нужно учесть, что спинной мозг заканчивается на уровне L, позвонка, крестцовые сегмен­ты располагаются на уровне Thxn—L, позвонков, поясничные — на уровне Thx—ThXn, нижнегрудные — на 2—3 позвонка выше, верхнегрудные — на 2 позвонка выше, нижнешейные — на один позвонок выше. Поэтому, обнаружив, например, на­рушение болевой чувствительности с уровня пупка (Thx), нужно исключить сдавление спинного мозга на уровне по­звонков Tlivi—ThVii- Уровень поражения часто помогает уста­новить также локальная болезненность позвоночника.

Поражение пирамидных путей, следующих от двигатель­ной зоны коры большого мозга к передним рогам спинного мозга, вызывает в зависимости от уровня поражения тетрапа­рез (при поражении на шейном уровне) или нижний парапа­рез (на грудном уровне), который сопровождается повышени­ем тонуса по типу спастичности, оживлением сухожильных рефлексов, патологическими стопными знаками. При остром развитии тяжелого поражения спинного мозга вследствие спи-нального шока могут наблюдаться снижение тонуса и угнете­ние сухожильных рефлексов, но спустя несколько дней, иног­да недель, тонус начинает повышаться, появляются оживлен­ные сухожильные рефлексы и патологические стопные знаки.

В зависимости от локализации очага относительно длин-ника или поперечника спинного мозга могут возникать раз­личные синдромы. При вовлечении верхнешейных сегментов возникает спастическая тетраплегия с вовлечением дыхатель­ных мышц, в том числе диафрагмы, при поражении 4—5-го шейных сегментов — тетраплегия с сохранением дыхательной функции, 5—6-го — относительная сохранность мышц плече­вого пояса, утрата рефлекса с двуглавой мышцы, 7-го — со­хранность двуглавой мышцы, паралич разгибателей кисти и пальцев, выпадение рефлекса с трехглавой мышцы, 8-го шей­ного — паралич сгибателей пальцев и кисти. Помимо дви­гательных нарушений, при поражении шейного отдела на сто­роне очага может возникать синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз лица).

Для двустороннего поражения грудного отдела характерны нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. При поражении нижнегрудных сегментов возникает слабость мышц живота, которую можно заметить при дыхании, чиха-ньи или при попытке больного сесть в постели, заложив обе руки за голову. При поражении 9—10-го грудных сегментов возникает парез только нижних мышц живота, что проявляет­ся смещением пупка вверх при напряжении мышц брюшной стенки и утрате только нижнего брюшного рефлекса.

При вовлечении верхнепоясничного отдела (2—4-й пояс­ничные сегменты) возникают слабость сгибания и приведения бедер, разгибания голени в коленном суставе, выпадение ко­ленного рефлекса. Поражение эпиконуса спинного мозга (4-й поясничный, 2-й крестцовый сегменты) проявляется слабос­тью мышц бедра, парезом стопы, выпадением ахиллова реф­лекса, снижением чувствительности ниже LIV позвонка. Пора­жение конечной части спинного мозга — конуса (3—5-й крестцовые сегменты) не вызывает ни двигательных наруше­ний, ни изменений рефлексов, но проявляется анестезией промежности и грубым нарушением тазовых функций (за­держкой мочи, недержанием кала).

Поражение конуса бывает нелегко отличить от поражений конского хвоста — пучка корешков, следующих от спинного мозга к месту выхода корешка из позвоночника. Для пораже­ния конского хвоста характерны нарушения тазовых функций на фоне интенсивных болей в спине и ногах, асимметричный парез ног, снижение чувствительности и выпадение рефлексов на нижних конечностях.

При одностороннем или асимметричном поражении спин­ного мозга (сдавление, травма, реже — инфаркт или миелит) возникает синдром Броун-Секара, характеризующийся парезом и нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и нарушением болевой и температурной чувствительности ниже уровня поражения с противоположной стороны (на стороне поражения могут быть сегментарные проявления, например корешковые боли, гипо- или гиперестезия; тазовые функции нарушаются лишь при двустороннем поражении).

При поражении серого вещества и спиноталамических трактов, проводящих поверхностную чувствительность, вбли­зи центрального канала (при травме, сирингомиелии, опухо-

ли, ишемии) возникает центральный спинальный синдром; в шейном отделе он проявляется парезом, более выраженным в руках, нарушением поверхностной, но не глубокой чувстви­тельности (часто в виде куртки).

Передний спинальный синдром возникает при двустороннем поражении передних отделов спинного мозга, но при сохран­ности задних столбов: ниже уровня поражения утрачиваются двигательные, вегетативные функции, поверхностная чувстви­тельность, тогда как глубокая чувствительность остается со­хранной. Причиной могут быть ишемия в бассейне передней спинномозговой артерии или воспалительное поражение спинного мозга (миелит).

Для заднего спинального синдрома, наоборот, характерно преимущественное поражение задних столбов, вызывающее нарушение глубокой чувствительности ниже уровня пораже­ния и сенситивную атаксию. Этот тип поражения может на­блюдаться при ишемии в бассейне задних спинномозговых ар­терий.