4.8. Кома

Кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, рас­стройством регуляции жизненно важных функций.

Функция сознания зависит от деятельности коры полушарий большого мозга, которую в свою очередь поддерживает в «рабо­чем», бодрствующем состоянии ретикулярная активирующая система верхней части ствола, диффузно проецирующаяся на кору. В связи с этим угнетение сознания может быть следствием относительно небольшого очагового поражения верхней части ствола, захватывающего ретикулярную активирующую систему либо обширного, многоочагового или диффузного процесса, во­влекающего оба полушария большого мозга.

Состояние сознания определяют по реакции на внешние стимулы, при этом ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а глубокой коме — абсолютная ареактивность. Уровень угнетения сознания удобно оценивать по шкале комы Глазго (табл. 4.3). Она предус­матривает исследование и оценку 3 основных функций: откры­вания глаз, вербальные (словесные) реакции, двигательные ре­акции.

Таблица 4.3. Шкала комы Глазго

Признак*	Описание текста	Оценка в баллах
Открывание глаз:
спонтанное		4
на речь		3
на боль	Надавливание на точку выхода над­глазничного нерва или ноготь**	2
отсутствует		1
Вербальная реакция:
ориентирован	Может назвать больницу, где он нахо­дится, день, месяц, год	5
спутанность	Речь сохранна (говорит предложения-	4
	ми, но дезориентирован в месте и вре-	3
	мени)	2
бессвязные слова	Отвечает отдельными словами, а не предложениями	I
нечленораздельные
звуки
отсутствует
Двигательная реакция:
выполняет инструк-	Может поднять и удерживать руки или	6
ции	ноги
локализует боль	Тянется к месту нанесения болевого раздражения (например, при давлении на точку выхода надглазничного нерва) Поднимает руку выше подбородка	5
отдергивает руку	Надавливание на ногтевое ложе вызы­вает отдергивание руки	4
сгибательная реак-	Надавливание на ногтевое ложе вызы-	3
ция	вает сгибание руки в локте, иногда со­провождающееся сжатием кисти
разгибательная реак-	Надавливание на ногтевое ложе вызы-	2
ция	вает разгибание руки в локте, обычно сопровождающееся сжатием кисти
отсутствуег	Не реагирует на адекветные болевые стимулы	1
Общая оценка		3-15

* Если при одном осмотре получены разные реакции, то следует учитывать реакцию, соответствующую более высокой оценке.

** Давление на ноготь или грудину не всегда позволяет отличить целенаправ­ленное движение от автоматизированной сгибательной реакции

Основные причины комы представлены ниже.

Основные причины комы

Черепно-мозговая травма Инсульт

Инфекции ЦНС (менингит, энцефалит, абсцесс мозга) Опухоли

Эпилептические припадки и послепрнпадочное состояние

Метаболические энцефалопатии (гипогликемия, диабети­ческий кетоацидоз, уремия, печеночная недостаточность, гипонатрисмия, гипотиреоз, гипер- или гипокальциемия) Гипоксическая энцефалопатия (при заболеваниях легких, анемии, шоке, синдроме Адамса—Стокса, инфаркте мио­карда, эмболии легочной артерии) Острая гипертоническая энцефалопатия Энцефалопатия вследствие нарушения питания (энцефа­лопатия Вернике)

Отравления (алкоголем, угарным газом, опиатами, барби­туратами и другими лекарственными средствами, тяжелы­ми металлами)

Воздействие физических факторов (гипертермия, гипотер­мия, электротравма)

Обследование. Проводя обследование, важно в первую оче­редь исключить состояния, требующие немедленной специфи­ческой терапии (например, гипогликемию или гнойный ме­нингит).

Анамнез. Важно получить информацию о начале комы. (Острое" начало может указывать на гипогликемию или ин­сульт, 'постепенное1 нарастание симптоматики более харак-1ерно для токсической или метаболической комы. Следует установить, не'предшествовали ли комегтакие неврологичес­кие симптомы, как судороги, головная боль, головокруже­ние, рвота, онемение, двоение, слабость, атаксия, спутан­ность, галлюцинации, не было ли у больного инсультов, гравмы головы, психического заболевания, сахарного диабе­та, заболеваний сердца, артериальной гипертензии, болезней почек или печени, алкоголизма, эпилепсии, какие препараты и в какой дозе принимал больной. Не было ли у него тяжело­го стресса, который мог бы подтолкнуть его к суицидальной попытке.

Общий осмотр. Признаки внешних повреж­дений. Важно осмотреть больного для выявления внешних повреждений, определить, не вытекают ли кровь или цереб­роспинальная жидкость (ликвор) из носа или уха, нет ли дру­гих признаков черепно-мозговой травмы.

Кожные покровы. Влажная, покрытая потом кожа — признак гипогликемии. Сухая кожа со следами расчесоз мо­жет указывать на диабетическую или уремическую кому, а ге­

Псрнпчмос повреждение и шовного мо 1га

( иматогенные рисстроиства

Внешние ш> щействия

моррагическая сыпь — на менингококковую инфекцию или геморрагический диатез. Желтушность кожи и склер, печеноч­ные ладони, асцит, сосудистые звездочки, желудочно-кишеч­ное кровотечение должны наводить на мысль о печеночной коме. При алкогольной коме и кровоизлиянии в мозг нередко отмечается гиперемия лица. Розовая окраска кожи характерна для отравления угарным газом. Следы уколов в локтевой и бедренной области указывают на возможность наркомании.

Запах изо рта может помочь диагностировать алко­гольную, диабетическую (запах ацетона), уремическую (запах аммиака) комы.

Прикус языка и упускание мочи могут сви­детельствовать о перенесенном эпилептическом припадке.

Температура. Повышенная температура указывает на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит) или общую инфек­цию, но может иметь и нейрогенный характер. Небольшое по­вышение температуры возможно и при субарахноидальном кровоизлиянии. Значительное повышение температуры в со­четании с сухостью кожи могут быть признаками теплового удара или отравления холинолитиками. Гипотермия бывает связана с общим переохлаждением, отравлением барбитурата­ми, алкоголем, седативными средствами, фенотиазинами, ги­потиреозом, гипогликемией. Гипотермия может быть причи­ной комы, если температура тела опустится ниже 31 °С.

Артериальное давление и частота сер­дечных сокращений. Брадикардия в сочетании с по­вышением артериального давления обычно указывает на внут­ричерепную гипертензию. При выраженной артериальной ги­пертензии можно подумать об уремической коме, внутримоз-говом кровоизлиянии, острой гипертонической энцефалопа­тии, черепно-мозговой травме. Низкое артериальное давление более характерно для метаболических или токсических пора­жений (особенно часто оно наблюдается при алкогольной или барбитуровой интоксикации), а также при внутреннем крово­течении, инфаркте миокарда, надпочечниковой недостаточ­ности, септицемии.

Неврологический осмотр. Двигательная актив­ность. Если больной совершает спонтанные движения, дотрагивается до лица, перекрещивает ноги, зевает, чихает, то угнетение сознания неглубоко. Открытые глаза и отвис­шая челюсть, наоборот, указывают на глубокую кому. При метаболических нарушениях (печеночной или почечной не­достаточности, гипоксии, гиперкапнии, лекарственной ин­токсикации) нередко наблюдаются миоклонические подерги­вания.

При отсутствии реакции больного на обращенную к нему речь необходимо проверить двигательную реакцию на боле­вое раздражение (например, надавить на точки выхода трой-

А

Рис. 4.8. Декортикапионная (А) и децеребрационная (Б) двигательная реакция у больного в коме при болевом раздражении.

ничного нерва или шиловидный отросток височной кости позади мочки уха). Если больной протягивает руку к месту болевого раздражения, то уровень угнетения сознания не очень глубок.

Стереотипная декортикационная или децеребрационная реакция — всегда признак тяжелого поражения мозга. Декор­тикационная реакция (сгибание и супинация рук в сочетании с вытягиванием ног) указывает на тяжелое двустороннее пора­жение полушарий большого мозга. Децеребрационная реакция (разгибание и пронация рук и вытягивание ног) свидетельст­вует о поражении верхних отделов ствола мозга (рис. 4.8).

Гемипарез однозначно указывает на первичное повреждение мозга, однако выявить его у больного в коме бывает нелегко.

О гемипарезе могут свидетельствовать одностороннее отсутст­вие или ослабление спонтанных или рефлекторных движений, ротация стопы кнаружи, асимметрия мышечного тонуса. Если поднять руки вверх, то паретичная рука упадет быстрее и «без­вольнее», чем непаретичная, а паретичная нога, согнутая в коле­не, быстро выпрямится, скользя по постели. Важное значение имеет и асимметрия сухожильных рефлексов. Однако в первые часы рефлексы на стороне гемипареза могут быть нормальными или сниженными, и лишь спустя несколько дней развивается гиперрефлексия. Разгибательные патологические стопные знаки (рефлекс Бабинского) тоже иногда появляются не сразу, а спус­тя несколько часов или дней (для появления сгибательных пато­логических стопных знаков обычно необходимо не менее не­скольких недель). Гемипарезу может сопутствовать паралич ми­мической мускулатуры, вызывающий асимметрию лица, сгла­женность носогубной складки и феномен «парусящей» щеки.

Дыхание. У больного в коме могут наблюдаться сле­дующие типы дыхания.

а Гипервентиляция (частое глубокое ритмичное дыхание), обычно возникающее при метаболическом ацидозе (на­пример, при уремии, диабетическом кетоацидозе, отрав­лении этиленгликолем), а также при поражении средне­го мозга и моста (центральная нейрогенная гипервенти­ляция).

а Дыхание Чейна—Стсжса: периоды постепенного усиле­ния дыхания (гиперпноэ), сменяющегося компенсатор­ным ослаблением дыхания (гипопноэ), а затем — апноэ-тической паузой. Оно наблюдается при легком двусто­роннем поражении глубинных отделов полушарий, но чаще возникает при метаболических расстройствах, обычно на фоне неглубокой комы.

а Гиповентиляция (редкое поверхностное, но ритмичное дыхание) может наблюдаться при глубокой коме любо­го генеза, например при передозировке лекарственных средств.

а Апнейстическое дыхание характеризуется длительным судорожным вдохом с последующим апноэ и указывает на поражение моста мозга.

а Атактическое дыхание — абсолютно неритмичное, хао­тичное дыхание, связанное с поражением нижних отде­лов ствола мозга, предвестник апноэ.

а Атональное дыхание характеризуется следующими друг за другом судорожными вдохами и является признаком двустороннего поражения нижних отделов ствола мозга (например, при инсульте или травме), предвещающим неотвратимую остановку дыхания. Введение седативных средств (например, диазепама) больным с неритмичным дыханием может привести к остановке дыхания.

Зрачки. При коме, вызванной очаговым поражением ЦНС, зрачки часто асимметричны. Одностороннее расшире­ние зрачка (более 5 мм) с утратой реакции на свет часто свиде-юльствует о начинающемся вклинении крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка. Двустороннее расширение зрачков

0 отсутствием реакции на свет указывает на двустороннее по-рижение среднего мозга (обычно вследствие вклинения) либо па отравление холинолитиками.

Двустороннее сужение зрачков (1—2 мм) при сохранности реакции на свет чаще всего бывает проявлением метаболичес­кой энцефалопатии. Очень узкие (точечные) зрачки (менее

1 мм) — признак передозировки барбитуратов или наркоти­ческих средств либо кровоизлияния в мост мозга. Точечные Грачки с вялой реакцией на свет у пожилых лиц часто обу­словлены закапыванием средств для лечения глаукомы.

Нужно учитывать, что примерно у 10 % населения отмеча­ется физиологическая анизокория, кроме того, асимметрия ipa4KoB может быть вызвана операцией на глазах или травмой.

Сохранность зрачковых реакций даже при глубокой коме и угнетении других стволовых функций — характерный признак метаболической комы (исключение — отравление препарата­ми с холинолитическим действием и асфиксия, при которых происходит расширение зрачков и утрачивается их реакция на свет).

Положение глазных яблок. Горизонтальное расхождение глазных яблок может наблюдаться в норме у дремлющего человека, но при углублении комы оси глазных яблок обычно становятся параллельными.

Отклонение одного из глаз кнутри — признак сдавления отводящего нерва, которое нередко бывает связано с внутри­черепной гипертензией. Плавающие горизонтальные движе­ния глаз указывают на нормальную функцию ствола.

Подвижность глазных яблок у больных в коме часто иссле­дуют с помощью окулоцефалического рефлекса (рефлекса ку­кольных глаз). Голову больного быстро врашают в обе сторо­ны, наблюдая за положением глазных яблок (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника проба запрещена). У больного в коме глаза «отстают» от движений головы, оста­ваясь в одной и той же позиции относительно внешних пред­метов. Сохранность рефлекса свидетельствует о том, что кома связана с двусторонним поражением полушарий большого мозга или метаболическими расстройствами, но не с патоло­гией ствола мозга.

Раннее исчезновение роговичного рефлекса (кратковре­менного двустороннего смыкания век при раздражении рого­вицы клочком ваты) — признак структурного повреждения ствола мозга (например, при стволовом инсульте или энцефа­лите). При метаболических поражениях или передозировке ле-

карств роговичный рефлекс исчезает вслед за угнетением реф­лекторных движений глазных яблок, но перед исчезновением зрачковых реакций.

Менингеальные симптомы могут указывать на субарахноидальное кровоизлияние, инфекцию ЦНС. Этот симптом можно проверить, лишь будучи уверенным в отсутст­вии перелома шейного отдела позвоночника.

При отсутствии признаков вклинения или объемного обра­зования задней черепной ямки (которое тоже может вызывать менингеальный синдром!), застойных дисков зрительных нер­вов, смещения срединных структур (по данным ЭхоЭГ) необ­ходимо произвести спинномозговую (люмбальную) пункцию для исключения менингита.

Кому могут имитировать три следующих состояния.

Синдром изоляции обычно возникает при двустороннем об­ширном поражении моста мозга, вовлекающем нисходящие двигательные пути, например, при инсульте. В результате ут­рачиваются почти все произвольные движения, поэтому боль­ной неподвижен, не издает звуков и не реагирует на окружаю­щее. Сохранными остаются лишь вертикальные движения глаз и движения век, с помощью которых больной, остающийся в сознании, может научиться общаться с окружающими.

Акинетический мутизм характеризуется отсутствием спон­танных движений и речи у больного, находящегося в состоя­нии бодрствования. Больной не выполняет команды, но реак­ции на боль вполне целенаправленны, иногда от него можно добиться односложного ответа или жеста. Акинетический му­тизм возникает при двустороннем поражении лобных долей, а также верхней части ствола мозга.

Психогенная ареактивность может возникать при катато-нии или истерии. При кататонии больные обычно выглядят бодрствующими и лежат с открытыми глазами, но не соверша­ют спонтанных движений и не реагируют на раздражения. Не­редко отмечается восковая гибкость (каталепсия), при кото­рой конечность больного застывает в положении, которое ей придал обследующий.

При истерической псевдокоме бодрствующий больной лежит неподвижно с закрытыми глазами и не реагирует на ок­ружающее. При попытке открыть глаза ощущается сопротив­ление больного. Зрачки хорошо реагируют на свет, глубокие рефлексы сохранны. Махнув рукой перед открытым глазом, можно спровоцировать моргание. Несколько раз опустив руку больного над его лицом, можно заметить, что рука ни разу не упадет на него.

Общие принципы помощи больным в коме. Оказывая помощь больному, находящемуся в коме, в первую очередь нужно пред­упредить вторичные осложнения, связанные с нарушением ды­хания и гемодинамики, осуществляя следующие меры.

Необходимо проверить проходимость дыхательных пу­тей, очистить полость рта и глотки от слизи, вставить воздуховод, регулярно отсасывать слизь, принять меры по предупреждению аспирации (для этого больного вна­чале лучше уложить на бок), обеспечить достаточную оксигенацию, назначив кислород через маску или наза­льный катетер; при необходимости провести интубацию. Следует регулярно контролировать пульс и артериаль­ное давление. Желателен мониторинг ЭКГ. При выра­женной артериальной гипотензии начинают внутривен­ное введение кристаллоидных или коллоидных раство­ров, назначают сосудосуживающие средства (мезатон, допамин, норадреналин), кортикостероиды, сердечные гликозиды.

Наладив систему для внутривенного вливания, нужно сразу же взять пробу крови для лабораторного исследо­вания.

Для исключения возможности гипогликемии внутри­венно вводят 40—60 мл 40 % раствора глюкозы одновре­менно с 2—3 мл 5 % раствора витамина В,. Целесообразно очистить и промыть желудок с помощью назогастрального зонда. Это предупредит аспирацию и позволит удалить токсические агенты (эта мера не пока­зана при отравлении едкими веществами). При угрозе аспирации целесообразно положить больного на бок с опущенной головой.

Следует поддерживать водно-электролитный и кислот­но-основной баланс, в частности скрупулезно подсчи­тывать объем вводимой и выведенной жидкости, регу­лярно определять уровень натрия и осмолярность крови. В отсутствие отека мозга в сутки необходимо вводить 35 мл/кг изотонической жидкости (в качестве базисного лечения предпочтительнее использовать 5 % раствор глюкозы и 0,45 % раствор хлорида натрия с до­бавлением хлорида калия, 20 мэкв/л); при отеке мозга объем жидкости ограничивают до 1,2—1,5 л (в качестве базисной терапии предпочтительнее использовать 0,9 % раствор хлорида натрия).

Важно не допускать переполнения мочевого пузыря; при задержке мочеиспускания на небольшой срок ввес­ти постоянный катетер.

При наличии признаков внутричерепной гипертензии принимают меры по снижению внутричерепного давле­ния с помошью осмотических и петлевых диуретиков. При высокой температуре или гипертермии ее снижают с помощью внешнего охлаждения (водно-спиртовые об­тирания, пузыри со льдом), анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, иногда в сочетании с но-шпой или дроперидолом. При общеинфекционных симптомах следует прежде всего выяснить источник ин­фекции (легкие, мочеполовая система и т.д.) и назна­чить антибактериальные средства.

а Эпилептические припадки купируют с помощью внут­ривенного введения 10 мг реланиума (при необходимос­ти повторно), после чего через зонд вводят антикон-вульсанты длительного действия (карбамазепин, дифе-нин или фенобарбитал).

а При психомоторном возбуждении применяют бензодиа-зепины (реланиум), оксибутират натрия, малые дозы нейролептиков.

а При интоксикациях по показаниям вводят специфичес­кие противоядия (например, при передозировке нарко­тиков — налоксон).

а При длительной коме необходимы зондовое или парен­теральное питание, профилактика тромбоза глубоких вен голени, защита роговицы, поддержание гигиены по­лости рта.

Исход комы Больной обычно выходит из состояния комы с восстановлением функции открывания глаз. Возвращение сознания происходит поэтапно. Вначале восстанавливаются фиксация взора, затем способность различать близких (что проявляется едва заметным изменением в лице больного), затем понимание речи, позже — собственная речевая деятель­ность. Восстановление различных психических функций про­исходит неодновременно, поэтому ясному сознанию иногда предшествует состояние спутанности, когда больной оказыва­ется дезориентированным в месте и времени, что ошибочно расценивают как признак осложнения.

Вегетативное состояние диагностируют в том случае, когда больной, ранее пребывавший в коме, открывает глаза и внешне напоминает бодрствующего, но у него отсутст­вуют какие-либо признаки сознания. Он не реагирует на окру­жающее, не фиксирует глазами предметы, не совершает целе­сообразных движений, возможны лишь некоторые двигатель­ные автоматизмы, например зевота или случайные движения головой или конечностями. Вегетативное состояние — резуль­тат диффузного повреждения коры большого мозга или под­коркового белого вещества при черепно-мозговой травме или гипоксической энцефалопатии (отсюда — морфологический синоним термина «вегетативное состояние» — апалический синдром). Хроническое вегетативное состояние констатируют при признаках его необратимости, в частности в тех случаях, когда сознание не возвращается в течение 12 мес после череп­но-мозговой травмы или 6 мес после поражения мозга иной этиологии.

Смерть мозга. Термин «смерть мозга» обозначает особое состояние, при котором несмотря на необратимое по­вреждение мозга кровообращение и дыхание могут искус­ственно поддерживаться в течение длительного времени и, следовательно, традиционные критерии смерти как необра­тимого прекращения кровообращения неприменимы. Ди­агностика смерти мозга приобрела практическое значение в связи с развитием трансплантологии и потребностью в жиз­неспособных донорских органах. Диагноз смерти мозга уста­навливают клинически. Основной критерий — отсутствие признаков функционирования ствола мозга («смерть ствола мозга»).

Смерть мозга можно устанавливать только при строго оп­ределенных условиях. Должна быть исключена возможность влияния лекарственных средств, угнетающих головной мозг, миорелаксантов, гипотермии (температура тела должна быть не менее 35 °С), тяжелых метаболических и эндокринных рас­стройств. Больной должен находиться на искусственной вен­тиляции легких (вследствие недостаточности спонтанного ды­хания или остановки дыхания). Должна быть точно установле­на причина заболевания, повлекшего за собой необратимое повреждение мозга.

Признаками прекращения функционирования ствола мозга являются отсутствие реакций зрачков на яркий свет, ро-говичного рефлекса, вестибулоокулярного рефлекса (отсутст­вие движений глаз при введении в наружный слуховой проход 50 мл ледяной воды), глоточного и кашлевого рефлексов или реакции мышц, иннервируемых черепными нервами (напри­мер, сокращения мимических мышц при давлении на точку выхода надглазничного нерва), а также отсутствие дыхатель­ных движений при отключении от респиратора, т.е. реакции дыхательного центра на накопление наиболее сильного его раздражителя — углекислого газа.

Движения в конечностях (в ответ на болевое раздражение конечностей или туловища), сухожильные и подошвенные рефлексы могут вызываться, так как зависят от целостности спинного мозга, а не ствола головного мозга.

Чтобы констатировать смерть мозга, указанные результаты должны быть получены при двух исследованиях, проводимых с интервалом 12—24 ч. В качестве дополнительных исследова­ний, подтверждающих диагноз смерти мозга, используют электроэнцефалографию, ангиографию или ультразвуковое исследование сосудов, с помощью которых можно зарегистри­ровать прекращение мозгового кровообращения.

Констатация смерти человека на основе смерти его мозга регламентируется соответствующими законодательными или подзаконными актами и проводится специально подготовлен­ной бригадой врачей.