4.2. Нарушения чувствительности

4.2.1. Нарушения общей чувствительности

Общей, или соматосенсорной, чувствительностью называют виды чувствительности, несущие информацию от рецепторов наружных покровов, мышц, сухожилий, связок и т.д. Выделяют поверхностные и глубокие виды чувствительности. К поверх­ностной чувствительности относят болевую, температурную и тактильную чувствительность. Рецепторы поверхностной чувст­вительности, принимающие сигнал и преобразующие его в нервный импульс, расположены в коже и слизистых. Импульсы, следующие от наружных рецепторов к коре полушарий большо­го мозга, проходят четырехнейронный путь (рис. 4.3).

Первые нейроны располагаются в спинномозговых гангли­ях, их периферические отростки образуют периферические

Таламус Нога

А Б

Рнс. 4.3. Восходящие пути общей чувствительности.

А — путь поверхностной чувствительности, Б — путь глубокой чувствитель­ности.

нервы, подходящие к рецепторам, а центральные отростки формируют задние корешки, входящие в спинной мозг. Вто­рые нейроны располагаются в задних рогах спинного мозга, их отростки переходят на противоположную сторону и направля­ются в головной мозг к зрительному бугру (таламусу) в составе спиноталамического пути, находящемуся в составе боковых столбов. В таламусе располагаются третьи нейроны, отростки которых следуют в заднюю центральную извилину, где проис­ходит обработка полученной информации.

Глубокая чувствительность включает суставно-мышечное чувство и вибрационную чувствительность. Сигналы глубокой чувствительности также проходят четырехнейронный путь к коре полушарий большого мозга, но в некоторых звеньях он следует иначе, чем путь поверхностной чувствительности. Им­пульсация от рецепторов глубокой чувствительности по отрост­кам первых нейронов в спинномозговых ганглиях входит в зад­ние столбы белого вещества спинного мозга одноименной сто­роны и следует к ядрам в продолговатом мозге, где залегают вто­рые нейроны. Отростки вторых нейронов переходят на противо­положную сторону и достигают таламуса, а далее — задней цент­ральной извилины, где располагаются четвертые нейроны.

Нарушения чувствительности могут быть вызваны пораже­нием этих путей на различных уровнях нервной системы. Симп­томы, связанные с нарушением чувствительности, могут быть разделены на две группы. Симптомы выпадения проявляются снижением чувствительности, которое больной может ощущать как онемение. Симптомы раздражения включают ощущения по­калывания, жжения, прострела, прохождения электрического тока, ползанья мурашек. Их причиной является повышение воз­будимости сенсорных волокон. При исследовании чувствитель­ности в этом случае никаких объективных симптомов может быть не найдено. Кроме того, выделяют количественные и каче­ственные виды нарушения чувствительности.

Виды нарушений чувствительности

Тип нарушения Клиническая характеристика

Количественные виды нарушения чувствительности

Гиперестезия Повышение чувствительности

Гипестезия Снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений

Анестезия Полная утрата одного или нескольких видов чувствитель­ности

Гипералгезия Повышение болевой чувствительности Гипоалгезия Снижение болевой чувствительности Аналгезия Полная утрата болевой чувствительности

Качественные виды нарушения чувствительности

Аллодиния Ощущение боли при неболевом раздражении (например, при тактильном или термическом раздражении)

Парестезии Спонтанные или вызванные раздражением патологичес­кие ощущения (покалывание, ползанье мурашек и др.), не имеющие болезненного характера

Дизестезия Спонтанные или вызванные раздражением патологические ощущения, имеющие крайне неприятный болезненный оттенок

Гиперпатия Длительная интенсивная болевая реакция, возникающая в результате суммации повторных болевых раздражений, несмотря на снижение болевой чувствительности при единичном раздражении

В зависимости от локализации поражения возникают раз­личные варианты (типы) распределения расстройств чувстви­тельности. При поражении периферической нервной системы выявляются невропатический, полиневропатический и кореш­ковый типы нарушений чувствительности.

• Невропатический тип характеризуется нарушением всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва и может наблюдаться при травме или сдавлении нерва.

• Полиневропатический тип возникает при полиневропати­ях (например, диабетической или алкогольной), характе­ризующихся диффузным поражением нервных волокон. Поскольку при полиневропатиях чаще всего страдают наиболее отдаленные веточки самых длинных нервных волокон, возникает симметричное снижение чувстви­тельности в дистальных отделах конечностей (по типу носков и перчаток).

• Корешковый тип наблюдается при поражении задних ко­решков спинномозговых нервов (например, при их сдав­лении грыжей межпозвонкового диска) и характеризует­ся нарушением всех видов чувствительности в сегменте (дерматоме), соответствующем зоне иннервации данного корешка. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях — в виде продольных полос (рис. 4.4).

При поражении спинного мозга могут выявляться сегмен­тарный или проводниковый типы нарушений чувствитель­ности .

• Сегментарный тип развивается при поражении задних рогов спинного мозга (например, в результате расшире­ния центрального канала спинного мозга при сиринго-миелии) и характеризуется нарушением поверхностной чувствительности в области дерматомов, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.

• Проводниковый тип связан с поражением проводящих путей, несущих поверхностную чувствительность (в бо­ковых столбах) или глубокую чувствительность (в задних столбах), и характеризуется нарушением того или иного ее типа либо обоих типов ниже уровня поражения. Он наблюдается при травме, опухолях, ишемии или воспа­лении спинного мозга.

При поражении ствола мозга или полушарий большого мозга нарушается чувствительность в противоположных очагу конечностях по гемитипу.

Независимо от уровня поражения нарушения поверхност­ной чувствительности нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом и вегетативно-трофическими расстройст­

Подмышечный нерв

Лучевой нерв Срединный нерв Локтевой нерв

Наружный кожный нерв бедре Запиратепьный нерв

Бедренный нерв

Подкожный нерв Общий малоберцоеый нерв

Глубокий малоберцовый нерв

Подмышечный нерв

Поверхностная еетеь лучевого нерва

Срединный нерв Локтевой нерв

Наружный кожный нерв бедра апиратвпьный нерв Общий мвпоберцовый нерв Подкожный нерв

Икроножный нерв

Большеберцовый нерв

Рис. 4.4. Зоны кожной иннервации сегментов спинного мозга и пери­ферических нервов.

вами в зоне нарушенной иннервации, а нарушения глубокой чувствительности часто приводят к развитию расстройств рав­новесия и ходьбы (сенситивная атаксия).

При поражении теменной доли развиваются нарушения сложных видов чувствительности: например, больные теряют способность узнавать предметы на ощупь (астереогноз), фигу­ры или цифры, рисуемые на коже (аграфестезия).

При раздражении задней центральной извилины могут возникать фокальные эпилептические припадки, которые проявляются внезапно возникающим чувством ползанья мура­шек или покалыванием в половине лица, кисти или стопе, иногда с распространением на всю половину тела.

При поражении чувствительных волокон тройничного (V) нерва нарушается чувствительность лица, конъюнктивы, сли­зистой оболочки полости носа и рта, снижается роговичный рефлекс.

4.2.2. Нарушения обоняния

Периферический отдел обонятельного анализатора вклю­чает рецепторные клетки в слизистой оболочке полости носа, их отростки, образующие обонятельный нерв и следующие

через поры решетчатой кости к нейронам обонятельных луко­виц. От обонятельных луковиц начинается обонятельный тракт к структурам так называемого обонятельного мозга в лобных и височных долях. Причиной снижения обоняния (ги-помии) или утраты обоняния (аносмии) могут быть пораже­ния слизистой полости носа, повреждение рецепторных кле­ток обонятельного эпителия, поражение обонятельного (I) нерва, обонятельных луковиц или обонятельного тракта.

Воспалительные заболевания полости носа (например, хронический ринит), травма носа, курение могут быть причи­ной двустороннего снижения обоняния. При черепно-мозго­вой травме нередко возникает повреждение волокон обоня­тельного нерва в месте их прохождения через отверстия ре­шетчатой кости. Одностороннее снижение обоняния (гипо-смия) или утрата обоняния (аносмия) может быть признаком опухоли передней черепной ямки или аневризмы передней мозговой артерии.

Гиперосмия — патологически высокая чувствительность к запахам наблюдается у некоторых больных неврозами, а также иногда во время приступа мигрени. При эпилептических при­падках, возникающих в височной доле, энцефалите, опухолях височной доли, а также при психических заболеваниях могут возникать обонятельные галлюцинации. Преследующий боль­ного крайне неприятный запах (паросмия) может быть при­знаком гнойного воспаления придаточных пазух, депрессии или опухоли мозга.