4.1.2. Судороги

Судороги — непроизвольные мышечные сокращения, вы­званные повышенной возбудимостью или раздражением дви­гательных нейроноЭ на различных уровнях нервной системы. По механизму развития они подразделяются на эпилептичес­кие (вызванные патологическим синхронным разрядом боль­шой группы нейронов) или неэпилептические, по продолжи­тельности — на более быстрые клонические или более медлен­ные и стойкие — тонические.

Судорожные эпилептические припадки могут быть пар­циальными (фокальными) и генерализованными. Парциаль­ные припадки проявляются мышечными подергиваниями в одной или двух конечностях на одной стороне тела и проте­кают на фоне сохранного сознания. Они связаны с пораже­нием определенного участка двигательной зоны коры (на­пример, при опухоли, черепно-мозговой травме, инсульте и |.д.). Иногда судороги последовательно вовлекают одну часть конечности за другой, отражая распространение эпилепти­ческого возбуждения по двигательной зоне коры (джексонов-ский марш).

При генерализованных судорожных припадках, протекаю­щих на фоне утраченного сознания, эпилептическое возбуж­дение охватывает двигательные зоны коры обоих полушарий; соответственно тонические и клонические судороги диффуз­ии вовлекают мышечные группы с обеих сторон тела. Причи­ной генерализованных припадков могут быть инфекции, ин-юксикации, метаболические расстройства, наследственные мболевания.

Неэпилептические судороги могут быть связаны с повы­шенным возбуждением или растормаживанием двигательных ядер ствола мозга, подкорковых узлов, передних рогов спин­ного мозга, периферических нервов, повышенной мышечной возбудимостью.

Стволовые судороги обычно имеют приступообразный то­нический характер. Примером является горметония (от греч. Iiorme — приступ, tonos — напряжение) — повторяющиеся то­нические спазмы в конечностях, возникающие спонтанно или иод влиянием внешних раздражителей у больных в коме при поражении верхних отделов ствола головного мозга или кро­воизлиянии в желудочки.

Судороги, связанные с раздражением периферических дви-гательных нейронов, возникают при столбняке и отравлении стрихнином.

Снижение содержания в крови кальция приводит к по­вышению возбудимости двигательных волокон и появлению тонических спазмов мышц предплечья и кисти, вызывающих характерную установку кисти («рука акушера»), а также других мышечных групп.

4.1.3. Атаксия

Атаксия — нарушение координации движений, обычно вызывающее расстройство ходьбы и равновесия (статики), но не связанное с параличом конечностей. Выделяют мозжечко­вую, сенситивную, вестибулярную, лобную и психогенную I гаксию.

Мозжечковая атаксия возникает при поражении мозжечка или его связей. Для мозжечковой атаксии характерны следую­щие симптомы.

• Нарушение равновесия в позе Ромберга с тенденцией к па­дению в сторону очага. Для поддержания равновесия больной широко расставляет ноги, увеличивая тем са­мым площадь опоры. Закрывание глаз не приводит к резкому усилению неустойчивости.

• Нарушение ходьбы. Больной ходит, широко расставляя ноги и раскачиваясь из стороны в сторону и вперед-назад. Легкую мозжечковую атаксию можно выявить, если попросить больного идти по одной линии, пристав­ляя пятку одной ноги к носку другой (тандемная ходьба).

• Дисметрия и интенционный тремор при пальценосовой и коленно-пяточной пробах. Дисметрия — нарушение со­размерности и точности движений, обычно ведущее к мимопопаданию. Интенционный тремор — дрожание, резко усиливающееся при приближении к цели. Устра­нение зрительного контроля (закрывание глаз) мало вли­яет на выраженность координаторных расстройств.

• Дисдиадохокинез — невозможность выполнять быстрые чередующиеся движения (например, быстро вращать кисть внутрь и наружу).

• Нистагм — ритмичные колебательные движения глаз, обычно возникающие при взгляде в сторону поражения.

• Дизартрия по типу скандированной речи (замедленная монотонная речь, прерываемая ударениями на каждом слоге).

• Снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в руках и ногах на стороне поражения.

Мозжечок состоит из срединной части (червя и клочкова­то-узелковой доли), преимущественно контролирующей акси­альную мускулатуру — статику, ходьбу, движения глаз, головы и туловища, и двух полушарий, обеспечивающих координа­цию движений в конечностях. При избирательном вовлечении срединных структур мозжечка преимущественно нарушаются равновесие и ходьба, возникают дизартрия и нистагм. Пора­жение полушарий мозжечка вызывает гемиатаксию с наруше­нием координации конечностей и снижением мышечного то­нуса на стороне поражения, часто с шаткостью при ходьбе с падениями в сторону поражения.

Причиной острой мозжечковой атаксии могут быть инто­ксикации, инсульт, энцефалит. Причиной хронической про­грессирующей мозжечковой атаксии бывают алкогольная дегенерация мозжечка, опухоли задней черепной ямки, крани-овертебральные аномалии, наследственные мозжечковые атаксии.

Сенситивная атаксия вызвана поражением волокон глубо­кой чувствительности, несущих информацию о положении iejia в пространстве и особенностях плоскости, по которой идет человек. Этот вариант атаксии может быть связан с поли­пе вропатией (например, дифтерийной или паранеопластичес-кой), заболеваниями спинного мозга, поражающими его зад­ние столбы, в которых волокна глубокой чувствительности восходят к головному мозгу (например, при рассеянном скле­розе, сосудистом или неопластическом заболеваниях) либо со­четанием этих двух типов расстройств (например, при дефи­ците витамина В|2). Для сенситивной атаксии характерны.

• Ухудшение ходьбы в темноте.

• Выявление при осмотре нарушений глубокой чувстви­тельности (суставно-мышечного чувства, вибрационной ч увствител ьности).

• Значительное ухудшение равновесия в позе Ромберга при закрывании глаз.

• Снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Больной с сенситивной атаксией идет осторожно, пытаясь контролировать зрением каждый свой шаг, и, ощущая под стопой «ватную подушку», высоко поднимает ногу и с силой опускает ее всей подошвой на пол («штампующая походка»).

Вестибулярная атаксия обычно сопровождает поражение вестибулярного аппарата внутреннего уха или вестибулярного нерва, реже — стволовых вестибулярных структур. Отличи­тельные признаки вестибулярной атаксии.

• Сочетание с вращательным головокружением, дурнотой, тошнотой или рвотой.

• Наличие нистагма, иногда снижения слуха.

• Усиление при определенном положении головы и туло­вища, повороте глаз (больные избегают резких движений головой и осторожно меняют положение тела).

• Тенденция к падению в сторону пораженного лабиринта.

• Сохранность координации движений в руках.

Лобная атаксия проявляется затруднениями в начале дви­жения: больной долго не может сдвинуться с места, с трудом отрывает «намагниченные» ноги от пола, делая несколько «пробных» мелких шажков или топчась на месте. Сдвинув­шись, он продолжает движение мелкими шаркающими шаж­ками, несколько раскачиваясь из стороны в сторону, но в от­личие от мозжечковой атаксии не ставит ноги широко. Спотк­нувшись, обернувшись на зов, потянувшись за предметом или резко встав, больной может не удержать равновесие и упасть. В тяжелых случаях из-за нарушения равновесия больные не в состоянии ни стоять, ни сидеть без поддержки (астазия-аба-»ия). Лобная атаксия обычно наблюдается при двустороннем

поражении лобных долей или их связей с базальными ганглия­ми (например, при сосудистых поражениях мозга или гидро­цефалии).

Психогенная (истерическая) атаксия выражается в причудли­вых изменениях ходьбы, обычно не наблюдающихся при орга­ническом поражении нервной системы. Больные могут ходить по ломаной линии, скользить, как конькобежец на катке, пере­крещивать при ходьбе ноги по типу «плетения косы», ходить на выпрямленных и разведенных ногах, как на ходулях.