21.9. Психологические и этические аспекты ухода за больными

Медицинская сестра проводит много времени в непосред­ственном контакте с больным, порой оказывая на него боль­шое психологическое воздействие. При неправильном психо­логическом подходе это воздействие имеет отрицательный для больного характер и может ухудшить его состояние. Наоборот, корректное и теплое отношение к пациенту и его родственни­кам дает дополнительный лечебный эффект. Категорически запрещается вести у постели больного, даже если он находится в коматозном состоянии, разговоры о тяжести его заболева­ния, высказывать предположения о неблагоприятном исходе. Необходимо избегать рассуждений об эффективности назна­ченных методов лечения с негативных позиций. Если у боль­ных и их родственников возникают подобные вопросы, то им рекомендуют обращаться к лечащему врачу. В беседах с родст­венниками следует объяснять положительное влияние их при­сутствия, внимания и заботы. Все просьбы больного нужно стремиться выполнить или довести их до сведения врача. Важ­ная часть ухода заключается в том, чтобы оказывать помощь больному в налаживании его контактов с другими людьми, выражении своих желаний и чувств, содействовать занятиям больного каким-либо делом и развлечениям, обеспечить пол­ноценный, спокойный отдых. Обязательными условиями аде­кватного ухода являются уважительное отношение к больно­му, постоянный учет его эмоциональных и интеллектуальных особенностей, духовных потребностей.

Глава 22 основы реабилитации больных с заболеваниями нервной системы

Реабилитация — комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможного восстановления или компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации боль­ных.

Реабилитации подлежат больные, перенесшие острые по­ражения центральной или периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма, энцефалит, синдром Гийена—Барре, травмы перифе­рических нервов и др.), а также больные с последствиями ост­рых заболеваний или прогрессирующими заболеваниями нервной системы (такими, например, как рассеянный скле­роз, болезнь Паркинсона или боковой амиотрофический скле­роз).

У больных с повреждением центральной и периферичес­кой нервной системы возможно самопроизвольное восстанов­ление функций, связанное с регенерацией, а также структур­ной или функциональной перестройкой нервной ткани. Воз­можности восстановления функций при повреждениях пери­ферической и центральной нервной системы различны. При поражениях периферической нервной системы даже в самых тяжелых случаях: при тетраплегии, выраженной дыхательной недостаточности, требующей длительного проведения искус­ственной вентиляции легких,— может произойти полное вос­становление функций. Это объясняется возможностью реге­нерации поврежденных периферических нервных волокон. В центральной нервной системе невозможна не только замена погибшей клетки на новую, что, например, происходит при повреждениях некоторых внутренних органов, но и регенера­ция поврежденного нервного волокна. Таким образом, восста­новление функций в центральной нервной системе осущест­вляется только за счет того, что соседние неповрежденные нейроны берут на себя функцию погибших. Это возможно путем установления новых связей с другими клетками. Ука­занный процесс начинается уже в первые дни после пораже­ния и в последующем продолжается в течение нескольких ме­сяцев, иногда лет.

Экспериментально и клинически установлено, что в усло­виях специальных тренировок нарушенных двигательных или нейропсихологических функций процесс их восстановления протекает быстрее и более полно.

В тех случаях, когда восстановление утраченных функций оказывается невозможным, больной в процессе реабилитации может приобрести новые навыки, восстановить самообслужи­вание и способность к общению с окружающими.

Степень восстановления зависит от возраста больного, ло­кализации, обширности, характера и давности повреждения, наличия когнитивных нарушений и мотивации больного, со­путствующих заболеваний. Эффективная реабилитация воз­можна при применении комплекса медикаментозных, физи­ческих и психологических воздействий и требует совместных усилий целой команды специалистов, включающей врачей-ре-абилитологов, логопедов, физиотерапевтов, психологов, меди­цинских сестер по реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются:

• раннее начало;

• комплексное проведение всех видов восстановительной терапии, направленных на разные сферы функциониро­вания больного (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);

• этапность реабилитационных мероприятий с соблюдени­ем определенной последовательности в применении раз­личных элементов реабилитационного комплекса и по­степенным увеличением нагрузок;

• непрерывность и преемственность между отдельными этапами реабилитации;

• партнерство, т.е. привлечение больного к активному со­трудничеству с персоналом в процессе реабилитации с постоянным подкреплением его мотивации и поощрени­ем даже минимальных успехов;

• индивидуальный характер всех реабилитационных меро­приятий;

• осуществление реабилитации в коллективе больных;

• максимально широкое привлечение родственников и близких больному лиц.

Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к прежнему труду или иной общественно полезной трудовой деятельности, соответствующей функциональным воз­можностям больных. При невыполнимости этих задач реабили­тацию можно рассматривать как эффективную при восстановле­нии у инвалида способности к самообслуживанию.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от ха­рактера неврологических нарушений у каждого конкретного больного.

Он может включать:

— лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двига­тельные функции (особенно эффективны упражнения при устранении действия гравитации, например, под водой или с помощью антигравитационных костюмов);

— речевую реабилитацию, проводимую логопедом;

— обучение различным методам общения с окружающими (у больных с нарушением речи);

— обучение выполнению повседневных бытовых процедур;

— нейропсихологическую коррекцию с развитием сохра­нившихся когнитивных способностей;

— психотерапию с использованием методов психологичес­кого воздействия, направленных на преодоление деп­рессии, тревоги, низкой самооценки и т.д.;

— медикаментозное лечение (ноотропные средства, пре­параты, снижающие мышечный тонус, легкие психости­муляторы, антиоксиданты, антагонисты кальция и др.);

— методы рефлексотерапии и физиотерапии;

— санаторно-курортное лечение;

— трудовую терапию;

— нейрохирургические вмешательства, направленные на стимуляцию активности или, наоборот, подавление па­тологической активности некоторых структур централь­ной нервной системы.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, условий, давности заболевания, ответной реакции больного. В стационаре их проводят ежедневно дважды в день, в амбулаторных условиях — 2—3 раза в неделю.

После острых поражений нервной системы реабилитаци­онные мероприятия наиболее эффективны в течение первых 6—12 мес после заболевания, когда они накладываются на процесс спонтанного восстановления функций. В этот период реабилитационная терапия должна быть непрерывной и осо­бенно активной. В последующем эффективность восстанови­тельного лечения снижается. Однако улучшение многих функ­ций, например речи, поддержания равновесия, совершенство­вание бытовых и профессиональных навыков может продол­жаться в течение нескольких лет (особенно после черепно-мозговой травмы). Использование специальных методов обу­чения и приспособлений для осуществления ежедневной бы­товой деятельности позволяет добиваться функционального улучшения даже на фоне прекращения восстановления утра­ченных неврологических функций.

Как уже отмечалось, реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания. Больные с ясным сознанием, ста­бильной гемодинамикой должны присаживаться в кровати сразу после стабилизации неврологического дефекта, иногда уже в первые дни после инсульта или другого острого пораже­ния мозга. Больные, хорошо переносящие сидячее положение, вскоре могут пересаживаться в кресло; затем постепенно в объеме их функциональных возможностей они учатся стоять, передвигаться в инвалидной коляске, ходить с помощью спе­циальных передвижных рам, бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, бритье, одевание). Для облегче­ния самостоятельного передвижения используются различные ортопедические приспособления — костыль с опорой на пред­плечье и кисть, трость с тройной опорой, рама на колесах и т.д. Важное внимание уделяют навыкам поддержания посту-ральной устойчивости. Часто используют специальные орто­педические приспособления для поддержания необходимой позы.

Важно соблюдать постепенность и последовательность ре­абилитационных мероприятий, тщательно контролировать общее состояние больного, артериальное давление, функции сердца. Благожелательное отношение и добросовестность ме­дицинского персонала, эмоциональная поддержка близких больного и его коллег являются важнейшими факторами, спо­собствующими успеху реабилитационных мер.

Эффективность реабилитации в значительной степени за­висит и от состояния когнитивных функций и эмоционально­го состояния больного. Наибольшие трудности возникают у больных с нарушениями речи, апраксией, низкой мотивацией, слабоумием. Известно, что при правополушарных поражениях (у больных с левосторонними гемипарезами) эффективность реабилитационных мер ниже, что во многом объясняется на­рушением осознания возникшего дефекта и синдромом игно­рирования противоположной половины пространства; это требует специальной нейропсихологической коррекции. По­степенное преодоление синдрома игнорирования в определен­ной степени зависит и от медицинской сестры: больного в по­стели следует расположить таким образом, чтобы, смотря те­левизор, беседуя с родственниками или соседями по палате, он мог видеть парализованные конечности. В то же время сле­дует учитывать, что излишнее применение препаратов, угнета­ющих нервную систему (например, транквилизаторов, нейро­лептиков, противоэпилептических средств), замедляет восста­новление функций.

Программа реабилитации включает три последовательных этапа: клинический, санаторный и адаптационный. Клини­ческий этап реабилитации начинают уже в отделении реани­мации или интенсивной терапии, продолжают в одном из от­делений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделе­нии, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок.

Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет точно дозировать физическую нагрузку и обеспечивать ее безопасность. Особое значение на этом этапе приобретает психическая адаптация, направленная на укрепление мотивации больного к выздоров­лению и возвращению к трудовой деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восста­новления у больного способности к самообслуживанию, нор­мализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с длительной иммобилизацией.

Следующий этап реабилитации осуществляется в специа­лизированных отделениях местных загородных санаториев. Заключительный, адаптационный период реабилитации реа­лизуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера. На этом этапе реабилитация включает предупреж­дение прогрессирования основного заболевания и профилак­тику его возможных осложнений, сохранение работоспособ­ности реабилитируемого, проведение экспертизы трудоспо­собности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти пробле­мы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здраво­охранения) или кабинета восстановительного лечения, кото­рые организуют в городской поликлинике.

В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации по индивидуальным показаниям включают раз­личные виды лекарственной терапии, физиотерапии, лечеб­ной физкультуры и массажа, рефлексотерапии и трудовой те­рапии. При необходимости привлекают медицинского психо­лога, представителя системы социального обеспечения и дру­гих специалистов.

Помимо медицинской реабилитации, выделяют професси­ональную и социальную реабилитацию. Профессиональная реа­билитация может включать адаптацию на прежнем рабочем месте; реадаптацию на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии; реадаптацию на новом рабочем месте в условиях, близких к прежней профес­сиональной деятельности, но с пониженной физической на­грузкой; полную переквалификацию с работой на прежнем предприятии; полную переквалификацию в реабилитацион­ном центре с трудоустройством по новой специальности. Переквалификация создает условия для надомного труда или работы в особых цехах (отделах предприятий) с укороченным рабочим днем, индивидуальной нормой выработки и постоян­ным медицинским наблюдением. Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экс­пертная комиссия; направление на переобучение выдает отдел социального обеспечения. Реабилитация лиц, утративших слух или зрение, осуществляется на базе учебно-производственных предприятий обществ глухих или слепых; для психически больных с этой целью используют лечебно-производственные мастерские.

Социальная реабилитация означает прежде всего гарантиро­ванные права больных на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, мате­риальное обеспечение при частичной или полной утрате тру­доспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий предложенных медико-социаль­ной экспертной комиссией трудовых рекомендаций (связан­ных с продолжительностью рабочего дня, исключением рабо­ты в ночные смены, предоставлением дополнительного отпус­ка и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно-технических методов, в том числе совершенствование различ­ных видов протезов при дефектах опорно-двигательного аппарата, проведение слухопротезирования, обеспечение ин­валидов специальными транспортными средствами, создание особых конструкций бытовых приборов и т.п. Социальную реабилитацию детей и подростков с врожденными или приоб­ретенными физическими дефектами проводят в специализи­рованных медицинских и воспитательных учреждениях (педа­гогическая реабилитация).

Приложение 1

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В НЕВРОЛОГИИ

1. ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

1.1. Наркотические анальгетики

Буторфанол (Moradol); Морфин (Morphinum); Пентазоцин (For-tal), Промедол (Promedolum); Фентанил (Fentanyl).

Побочные действия: тошнота, рвота, запор, сонливость, брадикар­дия, артериальная гипотензия, затруднение мочеиспускания, сухость во рту, потоотделение, головная боль, прилив к голове, головокружение, угнетение дыхательного центра, привыкание, лекарственная зависимость.

Кодеин (Codeinum).

Побочные действия: привыкание, лекарственная зависимость, уг­нетение дыхания, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, атония кишечника и мочевого пузыря, брадикардия, аритмия сердца, аллер­гические реакции.

Комбинированные препараты, содержащие кодеин:

Spasmoveralgin (+ пропифеназон, фенобарбитал, папаверин, эфедрин, атропин).

Трамадол (Tramal).

Побочные действия: утомляемость, заторможенность, потливость, сухость во рту, тошнота, рвота, редко — сердцебиение, ортостатичес­кая гипотензия, эпилептические припадки.