21.3. Предупреждение травм

Предупреждение травм — важнейшая задача ухода за боль­ными с заболеваниями нервной системы. Травмы часто вызы­ваются падениями, причиной которых могут быть постураль-ная неустойчивость, нарушение координации движений, эпи­лептические припадки, обмороки, снижение зрения и слуха. Возникающие в результате падений тяжелые переломы (осо­бенно часто шейки бедра) приводят к необходимости длитель­ного постельного режима и резко усложняют уход за больным. Для предупреждения травм нужно продумать расположение мебели. Из окружения больного следует удалить любые пред­меты, о которые он может споткнуться или пораниться. Важ­ное значение имеет тренировка навыков поддержания равно­весия и ходьбы, а также умения падать, не причиняя себе по­вреждений. Если больной вынужден часто вставать в ночное время, то целесообразно оставить включенным ночник.

21.4. Особенности ухода за больными с нарушением мочеиспускания

Ряд заболеваний головного и спинного мозга сопровожда­ется нарушением функций тазовых органов (см. раздел 4.6).

При задержке мочи в острой фазе неврологических заболе­ваний часто прибегают к постоянной катетеризации. При ус­тановке катетера во избежание инфицирования мочевого пу­зыря необходимо строго соблюдать правила асептики. После туалета наружных половых органов наружное отверстие моче­испускательного канала тщательно обрабатывают антисепти­ческим раствором. Стерильный катетер смазывают стериль­ным вазелиновым маслом и с помошью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. При спазме, препятствую­щем установке катетера, следует переждать, а не «идти напро­лом». Мочу нужно спускать медленно, так как быстрое опо­рожнение мочевого пузыря иногда может вызвать сильное кровотечение, связанное с резким падением давления мочи в пузыре.

У мужчин можно использовать обычный прямой катетер, который закрепляют лейкопластырем на головке полового члена. Кроме того, чтобы катетер сильно не перегнулся в месте соединения полового члена и мошонки и не вызвал там некроз от сдавления, у мужчин его следует также прикрепить к животу. У женщин приходится применять катетер Фолея бал­лонного типа, так как у них трудно фиксировать прямой кате­тер. Стандартные резиновые катетеры следует менять каждые 7—10 сут. Катетер следует присоединить к закрытой дренаж­ной системе, при этом резервуар для мочи нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен обратный за­брос мочи). Иногда в резервуар добавляют дезинфицирующее вещество.

При наличии постоянного катетера вероятность инфекции уменьшается при регулярном промывании мочевого пузыря антисептиками. Промывание мочевого пузыря проводят еже­дневно с помощью специального двухпросветного катетера объемом жидкости, равным функциональной емкости мочево­го пузыря. Применяется также система Монро. Для промыва­ния используют 2 % раствор борной кислоты, раствор перман-ганата калия (1:2000). У ходячих больных при прекращении промывания входную трубку пережимают. После извлечения катетера отверстие мочеиспускательного канала смазывают раствором антисептика.

Отток мочи можно улучшить с помощью ранней активиза­ции больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-ка­талки), частой смены положения тела, приподнимания голов­ной части кровати. Прием большого количества жидкости по­зволяет поддерживать мочу разведенной и уменьшает риск мо­чевой инфекции и камнеобразования, который у больных, прикованных к постели, повышается. В отсутствие противо­показаний всем больным с постоянным катетером рекоменду­ют ежедневно употреблять 3—4 л жидкости. Но при этом не­обходимо следить за водным балансом, оценивая объем при­нимаемой и выделяемой жидкости.

Подкисление мочи препятствует инфицированию и осаж­дению минеральных солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера. Для этого можно исполь­зовать клюквенный сок (250 мл 3 раза в день) или аскорбино­вую кислоту (250 мг внутрь 4 раза в день).

У больных с постоянным катетером обычно возникает асимптомная бактериурия. Для того чтобы поддерживать ее на достаточно низком уровне, внутрь назначают антибактериаль­ные средства (метенамин, фурадонин). При появлении при­знаков инфекции (в первую очередь лихорадки) производят замену катетера и проводят более активную антибактериаль­ную терапию.

Со временем постоянную катетеризацию заменяют более безопасной периодической. При недержании мочи, возникаю­щем вследствие гиперрефлекторного мочевого пузыря или в период разрешения спинального шока после острого повреж­дения спинного мозга, лечение начинают с периодической ка­тетеризации. Поскольку ощущение наполнения мочевого пу­зыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. Как только у больного появится самосто­ятельное мочеиспускание, катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) пре­кращают. Если необходимость в периодической катетеризации сохраняется длительное время, то ее может выполнять сам больной. Больной должен постоянно носить катетер с собой. Однако самостоятельная катетеризация не всегда возможна, особенно у пациентов с выраженной атаксией, парезом верх­них конечностей, спастичностью приводящих мышц бедра или деменцией. При появлении клинических признаков моче­вой инфекции назначают антибактериальные препараты и вводят постоянный катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции.

Одновременно больного обучают рефлекторно опорожнять мочевой пузырь и определять степень его наполнения. Вна­чале больной пытается опорожнить мочевой пузырь каждые 2—3 ч, затем интервалы между мочеиспусканиями удлиняют­ся. Для инициации мочеиспускательного рефлекса у больных с полным выпадением чувствительности нижней половины тела можно использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, постукивание по об­ласти пузыря, пальпация прямой кишки и др. Внешнее давле­ние на мочевой пузырь (прием Креде) в сочетании с напряже­нием мышц брюшного пресса позволяет сократить объем ос­таточной мочи до приемлемого уровня (т.е. менее 100 мл, или менее 15 % от объема выделенной мочи). При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет. Для стимулирова­ния функции детрузора назначают холиномиметики (напри­мер, прозерин).

При задержке мочи может применяться ручное выдавлива­ние мочи из мочевого пузыря. Методика этой процедуры за­ключается в том, что медицинская сестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плаш­мя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере вытекания мочи, не отрывая кулак и не уменьшая усилий, медицинская сестра, продолжая надавливать на надлобковую область, по­степенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной поверхностью кулака. При непрерывном надавливании кулаком моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Выдавливание мочи производится регулярно 2—3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита, повреждения тазовых органов и костей таза ручное выдавливание мочи производить нельзя.

При тяжелых повреждениях спинного мозга, когда нет на­дежды на скорое восстановление функции мочевого пузыря, производят операцию — наложение надлобкового свища. После операции в сформированный свищ вводят резиновую трубку, которую фиксируют к коже живота липким пласты­рем. Дренажная трубка функционирует по принципу сифона, вследствие чего скапливающаяся в пузыре моча стекает в бу­тылку. Перед промыванием мочевого пузыря свищ очищают от слизи и гноя. Чтобы не возникало мацераций, кожу вокруг свища смазывают вазелином. С помощью надлобкового свища достигается хорошее опорожнение мочевого пузыря, но в то же время может возникать инфицирование мочевых путей, а также сморщивание мочевого пузыря.

При недержании мочи, а также в коматозном состоянии при хорошем опорожнении мочевого пузыря у мужчин ис­пользуют кондомные катетеры. Кондомный катетер прикреп­ляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют не более чем на 12 ч. Резерву­ар для мочи можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. При частой смене кондома (каждые 6—8 ч) и надлежащей об­работке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же воз­никает, то кондом необходимо снять, просушить поврежден­ный участок и обработать его смягчающей мазью. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск развития мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скап­ливается в кондоме.

Самый простой способ избавиться от недержания мочи — не допускать наполнения мочевого пузыря, т.е. регулярно опорожнять его. Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал постепенно увеличивают, опре­деляя необходимую частоту этой процедуры. Особенно трудно поддается лечению недержание мочи у женщин при гиперреф­лекторном мочевом пузыре (например, после поперечного по­ражения спинного мозга), когда одномоментно выделяется большой объем мочи. В этом случае может возникнуть необ­ходимость в постоянном катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразна периодическая катетериза­ция, а в промежутке можно использовать памперсы.

Медицинская сестра должна регулярно контролировать правильность установки катетера, функционирование дренаж­ной системы, проверять, сухое ли постельное белье, и при не­обходимости своевременно его менять.