20Л0. Поражение нервной системы при сахарном диабете

Поражение периферической нервной системы клинически выявляется у 15 % больных сахарным диабетом. В патогенезе поражения нервной системы определяющую роль играют мик-роангиопатия, метаболические нарушения. Как правило, вы­раженность диабетической невропатии нарастает с увеличени­ем степени и длительности гипергликемии.

Дистальная симметричная полиневропатия — наиболее час­тая форма диабетической невропатии. Она обычно проявляет­ся исподволь, с нарушения чувствительности (онемения, жже­ния, боли, парестезии в стопах). Кожа на ощупь становится крайне болезненной. Все эти симптомы усиливаются ночью и нарушают сон.

При осмотре отмечаются снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Двигательные нарушения часто ограничиваются легкой слабостью и атрофией мышц стопы.

Разновидностью этого варианта полиневропатии является вегетативная полиневропатия, которая обычно сопутствует сенсомоторным нарушениям, но иногда ее проявления выхо­дят на первый план. Денервация надпочечников может быть причиной уменьшения вегетативной реакции на гипоглике­мию, что исключает возможность ее быстрой коррекции (больные перестают ее замечать). В местах давления (напри­мер, в области головок плюсневых костей) могут образовы­ваться безболезненные язвы, чему способствуют расстройства кровообращения и трофические нарушения в конечности. Иногда возникает нейрогенная артропатия (сустав Шарко), проявляющаяся прогрессирующей деформацией голеностоп­ного сустава или суставов стопы.

Диабетическая амиотрофия (диабетическая поясничная ра-дикулоплексопатия) обычно возникает после 60 лет, чаще у больных со сравнительно легким инсулиннезависимым сахар­ным диабетом. Начинается она с остро или подостро развива­ющихся интенсивных болей по передней поверхности бедра. Боль имеет жгучий характер и сопровождается повышением чувствительности кожи, но может быть также глубинной и тупой. Вслед за этим возникают парез и атрофия передних мышц бедра. Боль обычно проходит в течение нескольких не­дель. Парез и атрофия сохраняются много месяцев, иногда со­провождаясь необъяснимым снижением массы тела.

При сахарном диабете часто страдают глазодвигательные нервы, в том числе III, VI и IV. Прогноз благоприятный, как правило, наблюдается полное восстановление, но в целом прогноз при диабетической амиотрофии благоприятный. Кроме того, у больных нередко выявляется компрессия сре­динного нерва в области запястного канала и локтевого нерва в области локтя.

Лечение. Нормализация уровня сахара в крови — основное условие стабилизации и регресса проявлений диабетической невропатии. В остальном лечение симптоматическое.

20.11. Поражение нервной системы при заболеваниях щитовидной железы

Тиреотоксикоз нередко вызывает дистиреоидную орбито-патию, которая сопровождается отеком и инфильтрацией тка­ней орбиты, прежде всего наружных мышц глаза. При орбито-патии развивается значительное двустороннее увеличение на­ружных мышц глаза, ведущее к экзофтальму. Ограничение по­движности глазных яблок может прогрессировать вплоть до полной наружной офтальмоплегии. Оно связано исключитель­но с механическими причинами, а не с поражением глазодви­гательных нервов. Иногда происходит сдавление зрительного нерва с ограничением полей зрения и снижением остроты зре­ния. Поражение возвратного нерва, проявляющееся парали­чом голосовых складок и дисфонией, обычно вызвано его компрессией увеличенной щитовидной железой, чаше при ее злокачественной опухоли.

У большинства больных возникает миопатия со слабостью и атрофией проксимальных мышц, иногда с мышечными по­дергиваниями или спазмами. Может развиться и слабость бульбарных мышц с дисфагией и дизартрией. После достиже­ния эутиреоза миопатия медленно регрессирует в течение не­скольких месяцев.

У части больных развиваются умеренные неврозоподобные проявления, в том числе раздражительность, беспокойство. У пожилых лиц чаще отмечаются заторможенность, депрес­сия, апатия. Иногда возникают эпилептические припадки.

Гипотиреоз. В относительно легких случаях развиваются нарушения внимания, памяти, замедленность мышления, за­торможенность, обычно сопровождаемые головной болью и быстрой утомляемостью, эпилептическими припадками. При тяжелой микседеме возникают деменция, спутанность созна­ния, психотические нарушения. Эти проявления обратимы при адекватной заместительной терапии. У части больных воз­никает мозжечковая дегенерация, характеризующаяся шаткос­тью при ходьбе. Она обратима при заместительной терапии. Возможна миопатия, проявляющаяся слабостью проксималь­ных мышц, которая иногда сопровождается атрофией или уве­личением мышц, их напряжением и болезненностью, связан­ными с замедленным расслаблением. Поражение перифери­ческой нервной системы проявляется синдромом запястного канала, полиневропатией; на фоне лечения они медленно рег­рессируют.