20.5. Поражение нервной системы при заболеваниях почек

Почечная недостаточность (уремия), как острая, так и осо­бенно хроническая, часто приводит к поражению центральной или периферической нервной системы.

Уремическая энцефалопатия проявляется психическими на­рушениями, гиперкинезами (тремором, миоклонией), эпилеп­тическими припадками, дизартрией, атаксией, пирамидными знаками. Развитие энцефалопатии связывают с накоплением в головном мозге токсичных органических кислот, удаление ко­торых с помошью гемодиализа или перитонеального диализа уменьшает неврологические симптомы.

У большинства больных с хронической почечной недоста­точностью возникает уремическая полиневропатия, проявляю­щаяся выпадением сухожильных рефлексов, болезненными спазмами мышц, чувством жжения и парестезиями в стопах. Симптомы полиневропатии (парезы и амиотрофии, вегетатив­ная дисфункция) нарастают на протяжении нескольких меся­цев, после чего наступает длительная стабилизация, иногда несмотря на прогрессирование первичного заболевания. На фоне гемодиализа или пересадки почки возможно восстанов­ление функций.

20.6. Поражение нервной системы при ревматизме

Основными неврологическими осложнениями ревматизма являются:

• малая хорея, обусловленная аутоимунной реакцией, на­правленной против антигенов базальных ганглиев;

• инсульт, обычно возникающий вследствие тромбоэмбо­лии у больных, перенесших ревмокардит и страдаюших пороком сердца или нарушением сердечного ритма.

Малая хорея (хорея Сиденгама), как правило, возникает в детском и юношеском возрасте вслед за явной или субкли­нической инфекцией верхних дыхательных путей, вызванной гемолитическим стрептококком группы А. Нередко она раз­вивается спустя несколько месяцев после острого приступа ревматизма, но иногда бывает первым его клиническим про­явлением.

Основным проявлением заболевания является хореичес­кий гиперкинез, который обычно нарастает в течение не­скольких дней и представляет собой непрерывный поток бы­стрых непроизвольных хаотичных движений, вовлекающих мышцы конечностей, мимические мышцы, мышцы глотки, гортани, языка, глазодвигательные мышцы, диафрагму. В лег­ких случаях обращает внимание лишь манерность или нелов­кость больных. Гиперкинез возникает на фоне значительного снижения мышечного тонуса и бывает как двусторонним, так и односторонним. Двигательным расстройствам обычно со­путствуют психические изменения (эмоциональная лабиль­ность, слезливость, импульсивность, агрессивность, навязчи­вые мысли или действия, рассеянность, снижение памяти), а также вегетативные нарушения (склонность к артериальной гипотонии, лабильность пульса, мраморность или цианоз кож­ных покровов). В большинстве случаев гиперкинез спонтанно регрессирует в течение нескольких месяцев. Но нередко у больных длительно сохраняются смазанность речи, нелов­кость движений, тремор, тики, астенические или тревожно-депрессивные расстройства.

У части больных, перенесших малую хорею, в результате те­кущего ревматического процесса в последующем развивается порок сердца. Примерно у трети больных наблюдаются рециди­вы хореи, в том числе на фоне лечения психостимуляторами, препаратами леводопы, дифенином. Своеобразными рецидива­ми малой хореи являются также хорея беременных и хорея, свя­занная с применением оральных контрацептивов, которые вы­зываются резким увеличением содержания эстрогенов.

В остром периоде при малой хорее показан постельный режим. Длительное профилактическое лечение бициллином (1 500 ООО ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед в течение 5 лет) сни­жает риск развития порока сердца или рецидива хореи. В тя­желых случаях проводят короткий курс лечения кортикостеро-идами. Для уменьшения гиперкинеза применяют клоназепам, вальпроевую кислоту, нейролептики (например, галоперидол).