17.2. Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга развиваются из глиальных клеток спинного мозга, корешков, оболочек или позвонков и вызыва­ют сдавление спинного мозга и его корешков. Опухоли могут быть первичными или метастатическими.

Первичные опухоли спинного мозга встречаются намного реже, чем внутричерепные опухоли. Особенно редки они в детском или пожилом возрасте.

Примерно 2/3 всех первичных опухолей спинного мозга представляют собой менингиомы и невриномы (шванномы), реже встречаются глиомы, саркомы. Метастатические опухоли возникают при распространении рака легкого, молочной или предстательной желез, почек, реже саркомы, рака щитовидной железы.

Выделяют интрамедуллярные опухоли (растущие из веще­ства мозга) или экстрамедуллярные опухоли (вызывающие сдавление спинного мозга извне).

Интрамедуллярные опухоли имеют первичный характер и встречаются относительно редко, составляя не более 10 % от всех опухолей спинного мозга. Интрамедуллярные опухоли чаще всего представляют собой глиомы.

Экстрамедуллярные опухоли могут располагаться под твер­дой мозговой оболочкой (субдуральные опухоли) и над ней (экстрадуральные опухоли). Экстрадуральные опухоли, как правило, имеют метастатический характер. Наиболее частыми субдуральными экстрамедуллярными опухолями являются невриномы, растущие из шванновских клеток (леммоцитов), и менингиомы, растущие из оболочек мозга.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли и скорости ее роста. При экстрамедуллярной опу­холи клиническая картина проходит 3 стадии:

— стадию корешковых болей;

— стадию частичной компрессии спинного мозга (нередко в виде синдрома Броун-Секара);

— стадию полного поперечного сдавления спинного мозга.

Вслед за корешковыми болями на уровне опухоли (чаще всего подобные боли наблюдаются при невриномах и метаста­тических опухолях) постепенно нарастают симптомы сдавле­ния спинного мозга: пара- или тетрапарез, выпадение чувст­вительности и тазовые нарушения. При повреждении опухо­лью спинальных сосудов возможно размягчение спинного мозга (миеломаляция) с развитием симптомов полного по­перечного поражения спинного мозга.

При экстрамедуллярных опухолях чувствительные и двига­тельные нарушения начинаются с дистальных отделов конеч­ностей и затем постепенно «поднимаются» вверх. При и н т р а-медуллярных опухолях симптомы вначале отражают дисфункцию нескольких соседних сегментов: например, при опухоли грудного отдела спинного мозга происходит выпадение чувствительности в виде полосы на туловище, а затем по мере сдавления проводящих путей симптомы «спускаются» вниз.

Симптомы зависят и от уровня расположения опухоли Так, если опухоль локализуется на уровне шейного утолщения или выше, то парезы наблюдаются и в руках, и в ногах, а гра­ница нарушений чувствительности соответствует верхней гра­нице опухоли. При локализации опухоли на уровне сегмента C,v у больного может наступать расстройство дыхания вслед­ствие паралича диафрагмы (место выхода диафрагмального нерва). При расположении опухоли на уровне средних груд­ных сегментов спинного мозга (наиболее частая локализация опухолей спинного мозга) наблюдаются опоясывающие боли в грудной клетке, нижний центральный (спастический) парапа-рез, расстройство чувствительности ниже уровня поражения, нарушения мочеиспускания. При локализации опухоли в по­ясничных и крестцовых отделах развиваются периферический (вялый) парез ног, недержание мочи.

При интрамедуллярных опухолях спинного мозга невроло­гические симптомы медленно нарастают в течение нескольких месяцев или лет. Но иногда при опухолях, особенно при экстрадуральных метастазах, на фоне сравнительно медленно­го нарастания болевого синдрома и легкого пареза может очень быстро (за несколько часов и даже минут) развиться полное поперечное поражение мозга с утратой всех его функ­ций ниже уровня повреждения. Такое острое развитие обычно бывает связано со сдавлением сосудов, питающих спинной мозг.

Диагностика. Быстро развившийся синдром сдавления спинного мозга — неотложное состояние, требующее экстрен­ной госпитализации больного и проведения срочного обследо­вания для выявления его причины.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с дру­гими заболеваниями, вызывающими сдавление спинного мозга: эпидуральным абсцессом, туберкулезным спондилитом, эпидуральной гематомой, грыжей межпозвонкового диска, переломом позвонков, подвывихом в атлантоаксиальном со­членении (например, у больных с ревматоидным артритом), артериовенозной мальформацией. Кроме того, по клиничес­ким данным бывает трудно отдифференцировать опухоль от прогрессирующей спинальной формы рассеянного склероза, фуникулярного миелоза, связанного с недостаточностью вита­мина В,2, спинальной формы нейросаркоидоза.

Определенное диагностическое значение имеет рентгено­графия позвоночника, которая может выявить компрессион­ный перелом или подвывих позвонков, деструкцию тела по­звонка (при опухоли) или остеосклероз (при метастазах рака предстательной железы). В ряде случаев с ее помошью можно обнаружить также расширение межпозвонкового отверстия (результат прорастания через него невриномы типа «песочных часов») либо разрушение корней дужек позвонков. Но рентге­нография позволяет выявить только небольшую часть опухо­лей спинного мозга, часто на поздней стадии. Спинномозго­вая пункция при сдавлении спинного мозга опасна, так как может спровоцировать спинальное вклинение. Решающую роль в диагностике опухолей имеет магнитно-резонансная то­мография или миелография с введением в субарахноидальное пространство водорастворимого контрастного вещества.

Так как сдавление спинного мозга бывает первым проявле­нием онкологического заболевания, необходим поиск первич­ной опухоли (исследование молочных желез, предстательной железы, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, определение в крови уровня мочевины, кислой фосфа-тазы и простатспецифического антигена).

Лечение преимущественно хирургическое. Его результаты зависят от природы опухоли, ее расположения, степени и дли­тельности сдавления спинного мозга. При подозрении на сдавление спинного мозга немедленно вводят большие дозы кортикостероидов (например, дексаметазон, 20—40 мг/сут внутривенно), снижающие отек и помогающие сохранить функцию спинного мозга.

При экстрамедуллярных опухолях (например, при неври-номах и менингиомах) даже при полной утрате функций спин­ного мозга в течение нескольких месяцев после удаления опу­холи может наступить восстановление трудоспособности. Чем раньше распознается опухоль и производится операция, тем лучше результаты операции. И наоборот, чем дольше сохраня­ются параличи, тем меньше шансы на восстановление функ­ций. Время, в течение которого происходит восстановление утраченных функций после радикального удаления опухоли, точно определить сложно.

Интрамедуллярные опухоли часто характеризуются ин-фильтративным ростом и малодоступны для удаления, но иногда и при этом типе опухолей производят оперативное вмешательство с целью декомпрессии спинного мозга и уста­новления гистологического типа опухоли, а в последующем хирургическое лечение дополняют лучевой терапией.

При метастатических опухолях и лимфомах показана луче­вая терапия (особенно у больных, сохраняющих способность к передвижению или при сравнительно недавнем дефекте; при стойких параличах восстановления не происходит). В отсутст­вие эффекта от лучевой терапии прибегают к оперативному вмешательству (декомпрессии спинного мозга), если этому не препятствует тяжелое соматическое состояние.

Уход за больными осуществляется по обшим правилам. Следует учитывать, что у обездвиженных больных с поражени­ем спинного мозга быстро развиваются пролежни. Медсестра должна тщательно следить за состоянием кожных покровов, регулярно поворачивать больного в постели, контролировать опорожнение мочевого пузыря и кишечника, обеспечивать питание и проведение гигиенических процедур.