3.2. Инструментальные методы исследования Рентгенография черепа.

Значение метода в последние годы в связи с распространением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) снизилось, но он по-прежнему полезен для выявления переломов черепа при травме, увеличения толщины (гиперостоза) костей черепа (на­пример, при менингиоме), деструкции кости (например, при опухолях гипофиза или миеломной болезни), пороков разви­тия основания черепа. По смещению обызвествленной шиш­ковидной железы (что само по себе патологией не является) можно выявить смещение срединных структур мозга.

Рентгенография способна выявить признаки повышения внутричерепного давления (например, разрежение или де­струкцию стенки турецкого седла); в то же время пальцевые вдавление или усиление сосудистого рисунка не могут служить надежными признаками внутричерепной гипертензии. Обыч­но рентгенография черепа производится в двух проекциях (прямой, боковой). Иногда используют другие укладки. Так, при поражении черепных нервов целесообразно получить изо­бражение основания черепа, при нарастающей слепоте прово­дят рентгенографию орбит, при наличии дефекта полей зре­ния или нейроэндокринных синдромов — рентгенографию ту­рецкого седла, при нейросенсорной тугоухости — рентгено­графию внутреннего слухового прохода, при постоянной го­ловной боли в периорбитальной области — рентгенографию придаточных пазух носа.

Компьютерная томография (КТ) основана на использова­нии рентгеновских лучей и позволяет получать изображение срезов головного мозга в аксиальной (горизонтальной) плос­кости на различном уровне. Природу заболевания мозга можно определить по изменению плотности вещества мозга: например, при ишемическом инсульте плотность вещества мозга снижается, а при кровоизлиянии в вещество мозга — повышается. Вводимое внутривенно йодсодержащее кон­трастное средство повышает точность исследования при по­дозрении на артериовенозную мальформацию, невриному слухового нерва, внутримозговой абсцесс, которые бывают не видны при обычной КТ. Иногда контрастное вещество вводят эндолюмбально, что дает возможность исследовать базальные цистерны, спинной мозг, пояснично-крестцовые корешки, краниовертебральный переход (КТ-миелография). Роль КТ особенно велика при диагностике инсульта, так как она позволяет легко отличить ишемический инсульт от ге­моррагического, черепно-мозговой травмы (прежде всего внутричерепных гематом), опухолей и гидроцефалии. Умень­шение объема головного мозга (атрофия), выявляемое КТ, имеет ограниченное диагностическое значение; оно может выявляться при самых различных заболеваниях и, более того, у здоровых пожилых лиц. КТ позвоночника позволяет вы­явить грыжу диска, особенно на пояснично-крестцовом уровне, диагностировать опухоль или воспалительное пора­жение позвонков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получить более детальное изображение головного и спинного мозга, основана на феномене ядерно-магнитного резонанса. В мвисимости от последовательности прикладываемых магнит­ных полей получают изображения в двух режимах (TI и Т2). Патологические очаги различного происхождения имеют не­одинаковый вид в режимах МРТ (при удлинении времени ре­лаксации в Т1 интенсивность сигнала снижается и очаг выгля­дит более темным; на Т2-взвешенных изображениях увеличе­ние времени релаксации сопровождается повышением интен­сивности сигнала и очаг выглядит более светлым). МРТ-ис-следование занимает примерно 30—60 мин. В течение этого времени больной должен лежать неподвижно, поэтому могут возникать сложности при обследовании беспокойных больных или тех, с кем трудно установить контакт. Чтобы облегчить проведение процедуры, иногда вводят седативные средства. В отличие от КТ МРТ позволяет получить изображение в лю­бой проекции: аксиальной, коронарной (фронтальной), сагит­

ис. 3.7. Магнитно-резо­нансная томограмма голов­ного мозга.

А — горизонтальный (аксиаль­ный) срез; Б — сагиттальный срез.

тальной (рис. 3.7). Метод более чувствителен к изменениям тканей мозга, хотя не всегда позволяет решить, вызваны ли они, например, ишемией или воспалением. На качество изо­бражения не влияют костные артефакты, что позволяет полу­чить хорошие изображения структур задней черепной ямки и спинного мозга. В то же время более длительное время полу­чения изображения затрудняет использование метода при не­отложных состояниях. КТ раньше, чем МРТ, выявляет крово­излияние в мозг и лучше, чем МРТ, патологию костной ткани.

Магнитно-резонансная томография стала основным мето­дом диагностики врожденных аномалий головного мозга, ар-териовенозных мальформаций, опухолей, поражения височ­ных долей (при эпилепсии) и белого вещества головного мозга (например, при рассеянном склерозе). МРТ лучше, чем КТ, выявляет небольшие кровоизлияния в подостром периоде, стволовые инсульты, патологию позвоночника и спинного мозга (например, опухоли, эпидуральный абсцесс, грыжу меж­позвонкового диска).

Диагностический потенциал МРТ можно повысить с по­мощью контрастирования. В качестве контраста используют вещество со свойствами парамагнетика (гадолиний). Введен­ный внутривенно гадолиний проникает в вещество мозга в местах с повышенной проницаемостью гематоэнцефалическо-го барьера, вызывая усиление сигнала. С помощью контрасти­рования улучшается диагностика опухолей и абсцессов мозга и других заболеваний. Применяя специальную методику, мож­но получить изображения артерий, вен, аневризм, артериове-нозных мальформаций (магнитно-резонансная ангиография). При МРТ больной не подвергается действию ионизирующей радиации, однако МРТ имеет ряд противопоказаний.

Противопоказания к магнитно-резонансной томографии

Абсолютные противопоказания

Имплантированный искусственный водитель ритма

Внутричерепные аневризмы, (оптированные ферромагнитным материалом Металлические осколки в жизненно важных органах

Кохлеарныс имплантаты

Металлическое инородное тело в глазнице

Относительные противопоказания

Металлические осколки в других органах Наружный водитель ритма Беременность Внутричерепные аневриз­мы, клипированные не­ферромагнитным материалом

Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) — простой, быстрый и до­ступный (хотя и не очень надежный) метод диагностики внут­ричерепных объемных образований. Метод основан на реги­страции отраженных от мозговых структур эхо-сигналов. Наи­большее значение имеют эхо-сигналы от срединных структур мозга (III желудочек, эпифиз, прозрачная перегородка) — так называемое М-эхо. При одностороннем объемном процессе в полушариях большого мозга происходит смещение срединных структур мозга и соответственно М-эха в сторону здорового полушария. В норме отклонение М-эха от срединного пораже­ния не превышает 2 мм. Особенно важное значение ЭхоЭС имеет в диагностике внутричерепных гематом при черепно-мозговой травме. Смешение М-эха в этих случаях достигает 6—15 мм. Отсутствие смешения М-эха не исключает наличия гематомы (в частности, не дают смещения двусторонние гема­томы). Данные ЭхоЭС не позволяют диагностировать гидро­цефалию или внутричерепную гипертензию.

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ульт­развуковая допплерография позволяет исследовать разницу час­тоты испущенной и отраженных ультразвуковых волн, которая зависит от скорости кровотока, в частности эритроцитов (доп-плеровский эффект), и тем самым выявлять суженные сегмен­ты артерии (стенозы). Дуплексное ультразвуковое сканирова­ние позволяет получать изображение артериальной стенки. Оба метода позволяют исследовать внечерепные отделы сон­ной и позвоночной артерий. Транскраниальная допплерогра­фия основана на применении ультразвуковых волн более низ­кой частоты, способных проникать через тонкую часть костей черепа. Метод позволяет оценить состояние кровотока по ос­новным внутричерепным артериям.