Глава 3 методы исследования в неврологии

Своеобразие неврологии во многом определяется тем особым значением, которое придается топическому диагнозу. Слож­ная, но упорядоченная организация нервной системы нередко позволяет исключительно точно определить место поражения. Но выявление локализации очага — не самоцель, а средство сузить поле диагностического поиска до обозримых пределов, избежать лишних исследований и диагностических ошибок. Многие заболевания относительно избирательно поражают структуры нервной системы, поэтому отвечая на вопрос «Где локализован очаг поражения?», невролог тем самым может получить ответ и на вопрос «Что это за процесс?».

3.1. Клинический осмотр

3.1.1. Анамнез

Данные анамнеза имеют ключевое значение в диагностике неврологических заболеваний, предоставляя более половины диагностически значимой информации. Вначале принято вы­слушивать активные жалобы, задавая открытые вопросы («Что Вас беспокоит?»). Затем переходят на наводящие вопросы (на­пример, распространяются ли боли в стопу?), уточняя характе­ристику симптомов и выясняя весь спектр возможных жалоб. Важно установить, как жалобы менялись во времени и в какой последовательности возникали; необходимо попросить боль­ного выделить наиболее значимые для него расстройства. В ряде случаев информацию, полученную от больного, целе­сообразно перепроверить в беседе с родственниками или зна­комыми. Спектр жалоб, возможных при неврологических за­болеваниях, представлен ниже.

Важно не просто зафиксировать жалобу, но и определить, что больной понимает под ней, так как люди вкладывают раз­личное содержание в термины «боль», «головокружение», «слабость», и задача медицинского работника — максимально конкретизировать жалобу больного, определив, как это рас­стройство влияет на его профессиональную и бытовую дея­тельность, семейную жизнь. Нужно расспросить, имеют ли симптомы пароксизмальный характер, как они меняются в те­чение дня, как зависят от активности больного.

Выясняя анамнез заболевания, следует обратить особое вни­мание на характер начала заболевания (острое, подострое, по-

Основные жалобы при неврологических заболеваниях и их характеристика

Симптом

Характеристика симптома

Головная Локализация, начало (внезапное, постепенное), перио-боль личность, время суток (утро, вечер), продолжительность,

интенсивность, характер (пульсирующий, сжимающий и т.д.), провоцирующие факторы (изменение позы, физиче­ская нагрузка, чиханье и т.д.), влияние на повседневную деятельность, эффект анальгетиков, сопутствующие симп­томы (рвота, нарушение зрения, свето- и звукобоязнь, изменения артериального давления).

I олово- Начало, характер, периодичность, продолжительность, про-

круженис воцирующие факторы (изменение позы, движения головы, тревога, гипервентиляция) или ситуации, облегчающие факторы, сопутствующие проявления (нарушение слуха, шум в ушах, тошнота и рвота, шаткость при ходьбе). Нарушение Начало, продолжительность, частота, провоцирующие фак-фения торы, характер симптомов (слепота на один или оба глаза,

полная или частичная, выпадение полей зрения, вспышки света, мерцание), колебания симптоматики в течение суток.

Двоение Начало (острое, постепенное), стойкость, исчезает ли при

закрывании одного глаза, горизонтальное или диагональ­ное, при взгляде в какую сторону усиливается. Нарушение Начало (острое, постепенное), продолжительность, часто-рсчи та, характер (нарушение фонации, ослабление или носо-

вой оттенок голоса), артикуляции (смазанность, нечет­кость речи), снижение речевой продукции, нарушение понимания, повторения, затруднения при нахождении нужного слова, нарушение письма и чтения. Нарушение Начало, продолжительность, выраженность (поперхива-■лотания нис, афагия), характер пищи (жидкая, твердая), наличие

слюнотечения, колебания в течение суток. Нарушение Начало, продолжительность, частота, темп прогрессирова-днижения ния, характер (мышечная слабость, нарушение координа­ции и устойчивости, непроизвольные движения), локали­зация и выраженность. Нарушение Начало, продолжительность, частота, провоцирующие чувстви- факторы (физическая нагрузка, движения шеи), облегча-гсльности ющис факторы (покой), характер (боль, онемение, парес­тезии), локализация. Потеря Внезапность, продолжительность, частота, провоцирую-

сознания щие факторы, предшествующие симптомы (потемнение в глазах, дурнота), наличие судорог, непроизвольного моче­испускания, прикуса языка, травм, сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства, скорость восстановления со­знания, состояние после приступа, злоупотребление алко­голем.

Тазовые Нарушение мочеиспускания и дефекации, характер (не-

иарушения держание, задержка), начало, давность, частота.

Нарушение Нарушение внимания, памяти, ориентации, мышления, высших мозго- фон настроения, изменение характера и поведения — иых функций начало, стойкость, темп прогрессирования.

Рис. 3.1. Типы течения заболеваний нервной системы.

А — монофазное; Б — ремиттнруюшее; В — неуклонно прогрессирующее; Г — неравномерно (ступенеобразно) прогрессирующее.

степенное) и тип течения (монофазный, ремиттирующий, прогрессирующий — рис. 3.1).

Острое начало характерно для сосудистых и инфекцион­ных заболеваний, отравлений и метаболических расстройств; опухоли и дегенеративные заболевания обычно развиваются постепенно. При хронических процессах бывает нелегко вы­яснить давность заболевания: в этом случае симптомы появля­ются исподволь, и больной обращает на них внимание спустя несколько месяцев или даже лет, нередко после легкой трав­мы, инфекции или психологического стресса. Поэтому при расспросе больного о тех факторах, с которыми он связывает развитие заболевания или его обострение, относиться к его от­ветам нужно критически. В неврологии особенно актуально знаменитое изречение: post hoc поп est propter hoc (после это­го — не значит вследствие этого).

При выяснении анамнеза жизни необходимо отметить наи­более важные этапы жизни больного, его образование, про­фессию, социальный статус, отношения в семье. Нужно уточ­нить, не подвергался ли он действию токсических веществ, не злоупотребляет ли алкоголем или наркотическими вещества­ми, не посещал ли районы, эндемичные по отношению к ин­фекционным заболеваниям. Необходимо установить, какими заболеваниями страдал больной, какие лекарственные средст­ва принимал. Головная боль, эпилептические припадки или полиневропатия могут оказаться проявлением побочного дей­ствия лекарственных средств. Значительная часть неврологи­ческих заболеваний имеет наследственный характер, поэтому нужно всегда тщательно выяснять семейный анамнез, а иног­да проводить обследование родственников.

3.1.2. Общий осмотр

Неврологические симптомы часто бывают проявлением соматических заболеваний, поэтому неврологическому осмот­ру должен всегда сопутствовать общий осмотр. Особое внима­ние следует обратить на температуру, АД, ритм сердечной дея­

1ельности, шумы в сердце и сонных артериях, наличие циано-уа и других признаков дыхательной недостаточности, сниже­ние или увеличение массы тела, увеличение печени, уплотне­ния в молочных железах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, состояние предстательной железы, нали­чие очагов инфекции (зубы, уши, придаточные пазухи носа), кожных изменений (высыпания, ангиомы, пигментные пятна).

3.1.3. Неврологический осмотр

Неврологический осмотр — основной метод исследования и неврологии. Он представляет собой совокупность приемов, имеющих целью максимально точно охарактеризовать нару­шения неврологических функций и тем самым уточнить лока­лизацию поражения. Осмотр проводят по определенному плану, обычно сверху вниз.

Состояние сознания. Угнетение сознания — один из важ­нейших неврологических синдромов, связанный с дисфунк­цией верхней части ствола мозга (восходящая активирующая система) или обоих полушарий большого мозга и возникаю­щий при различных неврологических и соматических заболе­ваниях. Состояние сознания определяют по реакции на внеш­ние стимулы, при этом ясному сознанию соответствует аде­кватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а глубокой коме — абсолютная ареактивность. Между этими двумя крайними нарушениями существует непрерывный спектр, который для удобства условно делят на ряд состояний (габл. 3.1).

Исследование черепных нервов. Обонятельный нерв (I). Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают рас­познать запах любого ароматического вещества (кофе, цитру­совых или шоколада), за исключением алкоголя и табака, ко­торые раздражают окончания тройничного нерва в слизистой носа и могут быть узнаны даже при нарушенном обонянии. При исследовании одну ноздрю следует заткнуть.

Зрительный нерв (II). О состоянии нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, поля зрения, глазное дно, реакцию зрачков на свет. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или по­считать количество пальцев, поднесенных к его лицу. Более легкое снижение можно обнаружить с помощью специальных таблиц. Чтобы оценить поле зрения правого глаза, врач стоит или сидит напротив больного на расстоянии 1 м и просит его прикрыть ладонью левый глаз и сосредоточить взор на его переносице, сам же закрывает правый глаз и ведет палец или небольшой предмет (чаще неврологический молоточек) от пе-

Таблица 3.1. Степени угнетения сознания

Степень угнетения сознания	Ориентация	Речевой контакт	Выполнение инструкций
Умеренное оглушение	Сохранена	Ограничен	Замедлено
	или частичная
Глубокое оглушение	Нарушена	Резко затруднен	Только элемен-
			тарных
Сопор	—	—	—
Умеренная кома	—	—	_
Глубокая кома		—	—
Терминальная кома		—	—

риферии к центру, отмечая момент, когда больной заметит его. В норме предмет появляется в поле зрения обследуемого и врача одновременно. Таким образом исследуют все 4 квадран­та поля зрения. Более точно поля зрения можно определить с помощью периметрии. При этом могут выявляться выпадение зрения в центральной области (центральная скотома), кон­центрическое сужение полей зрения, выпадение одноименных или разноименных половин полей зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия).

Исследование глазного дна выявляет папиллит, отек или атрофию дисков зрительных нервов.

При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет (сужение зрачка при поднесении к нему источника света), содружественную реакцию на свет (сужение зрачка при освещении другого зрач­ка), реакцию на аккомодацию и конвергенцию (сужение зрач­ка при направлении взора на расположенный вблизи пред­мет). При поражении зрительного нерва нарушаются прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на про­тивоположной.

Глазодвигательный (III), блоковой (IV) и отводящий (VI) нервы. Поражение этих нервов вызывает ограничение подвиж­ности глазных яблок, субъективно проявляющееся двоением, а объективно — косоглазием. При исследовании подвижности глазных яблок больного просят посмотреть в стороны, вверх, вниз, сначала активно, а затем пассивно следя за движущимся предметом. При этом определяют объем движений обоих глаз в горизонтальном и вертикальном направлении. Чтобы точнее

Открывание глаз	Двигательная реакция на боль	Арефлексия, диффузная мышечная гипотония	Угнетение стволовых рефлексов	Наруше­ние ви­тальных функций
Сохранено	Целенаправленная	—	—	—
Сохранено	Целенаправленная	—	—	—
Только на силь­ный болевой	Целе на пра вле н ная	—	—	—
раздражитель
	Не целенаправлен ная	—	—	—
	—	±	±	—
	—	+	+	+

связать выявленное ограничение подвижности глазного ябло­ка со слабостью определенной мышцы и поражением того или иного нерва, исследуют движение глаз в 6 различных направ­лениях (рис. 3.2).

При проверке движений глазных яблок выявляют также способность к фиксации предметов и наличие нистагма (коле­бательных движений глазных яблок). Нистагм проявляется медленным движением глаз в одном из направлений с после­дующим быстрым обратным корригирующим движением. По направлению движения глазных яблок нистагм может быть го­ризонтальным, вертикальным, вращательным. При отведении

Верхняя прямая Нижняя косая

мышца (III нерв)^ __f мышца (III нерв)

Наружная прямая. мышца (VI нерв)

Внутренняя прямая мышца (III нерв)

Нижняя прямая мышца (III нерв)

1 Верхняя косая мышца (IV нерв)

Рис. 3.2. Схема исследования функции наружных мышц глаза и глазо­двигательных нервов.

Рис. 3.3. Иннервация кожи лица и головы.

А — зоны иннервации ветвей тройничного нерва: I — глазной нерв; II — верх­нечелюстной; III — нижнечелюстной; Б — зоны иннервации различных час­тей ядра тройничного нерва: 1 — верхняя часть ядра; 2—4 — средние части ядра; 5 — нижняя (шейная) часть ядра; 6 — ядро тройничного нерва.

глазных яблок в крайнее положение может возникать мелко­размашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.

Тройничный нерв (V) иннервирует кожу лица лобной и ви­сочных областей, слизистую оболочку полости рта, Vi языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта. Его состояние можно определить, проверив боле­вую, температурную и тактильную чувствительность на лице. Отметив зону сниженной чувствительности, необходимо вы­явить, соответствует ли она зонам иннервации отдельных вет­вей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного и нижне­челюстного нервов), разделенным горизонтальными граница­ми (по линии разреза глаз и линии рта), либо зонам иннерва­ции частей стволового ядра, разделенным вертикальными гра­ницами. При этом верхняя часть ядра проецируется на сре­динную область лица, а нижняя часть ядра — на наружную (рис. 3.3). Чувствительным индикатором состояния тройнич­ного нерва (его первой ветви) может служить роговичный рефлекс (прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двустороннее мигание). Он может нарушаться и при пораже­нии лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекса. Для проверки функции жевательных мышц больно­го просят сжать челюсти и пальпаторно оценивают сокраще­ние височной и жевательной мышц, а также пытаются закрыть рот, преодолевая сопротивление больного. При слабости кры­ловидной мышцы челюсть при открывании рта будет смещать­ся в пораженную сторону.

Лицевой нерв (VII) иннервирует мимические мышцы лица; в ею составе идут также волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Больного просят наморщить лоб, нахму­рить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли пациент плотно зажмурить глаза или сомкнуть губы. При центральном поражении нерва (например, при инсульте) воз­никает слабость мимических мышц только нижней половины липа (опущение носогубной складки) на стороне, противопо­ложной очагу (верхние мимические мышцы иннервируются обоими полушариями); при периферическом поражении ли­цевого нерва страдают мышцы всей половины лица (глазная щель на стороне поражения расширена, бровь расположена выше, лобные морщины сглажены, угол рта опущен). Следует учитывать, что у большинства людей лицо несколько асиммет­рично, поэтому во внимание следует принимать лишь явную патологию.

Слуховой (преддверно-улитковый) нерв (VIII) состоит из нреддверной (вестибулярной) и улитковой (слуховой) частей. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, цают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно заткнув противоположное ухо. Помимо пора­жения нерва, снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением звукопрово­дящей системы (проводниковая, или кондуктивная, туго­ухость). При поражении вестибулярной части нерва возни­кают нистагм, быстрый компонент которого направлен в сто­рону, противоположную поражению, вращательное голово­кружение в направлении быстрого компонента нистагма, неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению в сторону поражения, а также отклонение в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами.

Языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы иннервируют мышцы глотки и гортани. При парезе голосовых связок возни­кает осиплость голоса (дисфония). Состояние голосовых скла­док может исследовать оториноларинголог с помощью непря­мой ларингоскопии. Одновременно могут возникать наруше­ние глотания и поперхивание (регургитация пиши через нос). Оценивают и состояние мягкого неба. На стороне поражения оно менее подвижно, свисает, язычок отклонен в здоровую сторону. Для проверки глоточного рефлекса придавливают язык и прикасаются шпателем к области миндалин и задней стенки глотки (с обеих сторон). При этом обращают внимание на чувствительность с каждой стороны, симметричность со­кращения мягкого неба. Для проверки глотания больному дают выпить немного жидкости.

Добавочный нерв (XI) иннервирует грудино-ключично-со-сцевидную (кивательную) мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Для проверки силы этих мышц просят повернуть го­лову в сторону и пытаются вернуть ее в срединное положение, а также предлагают поднять плечи и пытаются опустить их, преодолевая сопротивление больного.

Подъязычный нерв (XII) иннервирует мышцы языка. Боль­ного просят открыть рот, при этом осмотр языка может вы­явить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции). Затем предлагают высунуть язык, отмечая его отклонение в сторону слабой мышцы.

Двигательная система. Исследование двигательной систе­мы начинается с оценки внешнего вида костно-мышечной системы, тонуса и силы мышц. При осмотре обращают внима­ние на похудание (атрофию) или гипертрофию определенных групп мышц, фасцикуляции — спонтанные неритмичные со­кращения мышечных пучков, особенности статики (осанка) и моторики (главным образом ходьбы).

Тонус мышц исследуют с помощью повторных пассивных движений, оценивая пассивное сопротивление. Предваритель­но конечность должна быть максимально расслаблена (иногда путем отвлечения больного). Тонус может быть снижен (мы­шечная гипотония) или повышен (гипертонус). При повыше­нии тонуса нужно отнести его к одному из трех вариантов. При поражении двигательных нейронов коры тонус повыша­ется по типу спастичности, которая характеризуется феноме­ном «складного ножа» (первоначальное сопротивление движе­нию внезапно преодолевается при повторных движениях). При экстрапирамидных нарушениях выявляется ригидность — повышение тонуса по типу «зубчатого колеса» (прерывистый гипертонус) либо по пластическому типу (гипертонус постоя­нен во всем объеме движения или постепенно нарастает при повторении движений — феномен «восковой куклы»). При поражении лобных долей может возникать паратония, харак­теризующаяся непроизвольным противодействием больного пассивным движениям, что выражается в непостоянном по­вышении тонуса, зависящем от направления движения.

Снижение мышечного тонуса наблюдается при перифери­ческих парезах, поражениях мозжечка — мозжечковой атак­сии, хорее. Отмечаются отсутствие сопротивления при пассив­ном движении, дряблая консистенция мышц, увеличение объема движений в суставах (например, возможность перераз­гибания в коленном суставе).

Сила мышц оценивается по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышеч­ной группы. Она оценивается по 6-балльной системе (см. ниже).

При этом нужно исследовать различные группы мышц в проксимальном и дистальном отделах конечностей. Для выяв­пения пареза может служить проба Барре: больного просят вытянуть руки ладонями вверх и закрыть глаза — паретичная рука будет опускаться вниз, постепенно вращаясь (при пира­мидном парезе) кнутри. Аналогичная проба существует и для нижних конечностей (больной, лежа на животе, поднимает обе ноги, сгибая их в колене, при этом паретичная нога будет постепенно опускаться вниз). При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляется нарушение тонких движений в кисти (например, замедляются и стано­вятся неловкими пронация-супинация кисти или переборы пальцев).

Количественная оценка мышечной силы

5 баллов Нормальная мышечная сила

4 балла Сила снижена, но больной способен осуществлять активные движения, преодолевая сопротивление врача

3 балла Больной способен осуществлять движения, преодолевая силу тяжести (например, поднять ногу вверх), но не сопротивление врача

2 балла Больной только частично способен или не способен противо­действовать силе тяжести

1 балл Больной способен напрягать мышцу

О баллов Видимые сокращения мышц отсутствуют

Исследование чувствительности предполагает оценку по­верхностной и глубокой чувствительности. Болевую чувстви­тельность обычно проверяют с помощью иголки, температур­ную — с использованием пробирок с горячей и холодной водой, тактильную — с помощью клочка ваты. Суставно-мы-шечное чувство можно проверить, попросив больного закрыть глаза, при этом определяют способность пациента отгадать направление движения в суставе (вверх или вниз). Суставно-мышечное чувство можно исследовать также, попросив боль­ного, вытянув руку, дотронуться с закрытыми глазами указа­тельным пальцем до носа или попасть указательными пальца­ми друг в друга.

Вибрационную чувствительность проверяют с помощью камертона (обычно 128 Гц), который прикладывают к кост­ным выступам (лодыжке, шиловидному отростку луча, локте­вому отростку, головке малоберцовой кости, коленной чашеч­ке и др. Больного просят определить момент, когда камертон прекратит вибрировать. После этого врач может приставить камертон к своей руке и проверить, сколько он еще будет ощущать вибрацию — чем больше это время, тем грубее нару­шена вибрационная чувствительность.

Рис. 3.4. Сухожильные и периостальные рефлексы.

А — запястно-лучевой реф­лекс (С5—Cs); Б — рефлекс с трехглавой мышцы (С7—Cs); В — рефлекс с двуглавой мышцы (С5—Сб); Г — ахил­лов рефлекс (Si—S2).

Если указанные выше сенсорные функции сохранены, то исследуют более сложные формы глубокой чувствительности, связанные с функцией корковых отделов (стереогноз, графе-стезия, дискриминационное чувство, чувство локализации). Стереогноз — способность распознавать предметы на ощупь (больного просят закрыть глаза и кладут ему в ладонь ключ или карандаш): графестезия — умение распознавать буквы или числа, рисуемые на коже; дискриминационное чувство — спо­собность различать два одновременно наносимых раздраже­ния на близко расположенные точки (в норме человек разли­чает два раздражения, если расстояние между ними на кончи­ке пальца превышает 3 мм, на ладони — 1 см, на подошве — 3 см). Чтобы проверить чувство локализации, больного просят закрыть глаза и определить, к какой части тела прикоснулся врач.

Рефлексы подразделяют на глубокие (сухожильные и над­костничные) и поверхностные (с кожных и слизистых покро­вов). На рис. 3.4 представлена методика исследования основ­ных глубоких рефлексов, а также сегменты спинного мозга, через которые они замыкаются.

Поражение периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов, а также сегментов спинного мозга, через которые замыкаются дуги рефлексов, приводит к их

Рис. 3.5. Подошвенный реф­лекс.

А — нормальный подошвенный рефлекс; Б — рефлекс Бабинского.

снижению (гипорефлексия) или выпадению (арефлексия). Оживление глубоких рефлексов (гиперрефлексия), обычно в сочетании с расширением рефлексогенных зон (т.е. зон, с ко­торых можно вызвать рефлекс), указывает на поражение кор-гико-спинальных (пирамидных) путей. Умеренное оживление рефлексов выявляется также у некоторых здоровых людей или больных неврозами, но у них не расширены рефлексогенные юны.

Из поверхностных рефлексов обычно исследуют брюшные: штриховое раздражение кожи с каждой стороны вызывает со­кращение мышц живота. Рефлексы не вызываются при пора­жении пирамидных путей, но это имеет значение лишь в том случае, когда оказываются сохранными глубокие брюшные рефлексы, вызываемые перкуссией по реберной дуге.

При поражении пирамидных путей вследствие расторма-живания сегментарного аппарата спинного мозга появляются патологические стопные и кистевые рефлексы. Патологичес­кие стопные рефлексы подразделяют на разгибательные и сги-бательные. Основным разгибательным рефлексом является ре-флекс Бабинского (рис. 3.5). Он вызывается штриховым раз­дражением наружного края подошвы (снизу вверх к основа­нию мизинца, затем медиально — к основанию большого пальца). В норме при этом возникает сгибание большого паль­ца, при патологии — разгибание большого пальца (сокраще­ние длинного разгибателя большого пальца), которое может сопровождаться веерообразным расхождением остальных пальцев стопы, сгибанием голени, сокращением мышцы, на­тягивающей широкую фасцию бедра. Разгибание большого пальца также может быть вызвано проведением с нажимом подушечкой большого пальца врача по гребешку большебер-цовой кости (рефлекс Оппенгейма) или сдавлением икро­ножной мышцы (рефлекс Гордона). К сгибательным патоло­гическим стопным рефлексам относится прежде всего рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев стопы при посту­кивании по подошвенной поверхности их дистальных фаланг).

К кистевым патологическим рефлексам относятся рефлекс Гоффманна (сгибание и приведение большого пальца и сгиба­ние остальных пальцев при щипкообразном раздражении ног­тевой фаланги III пальца), кистевой аналог рефлекса Россоли­мо (сгибание и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти).

При нарушении связей коры с ядрами черепных нервов возникают рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбо-родочный (раздражение ладони в области возвышения боль­шого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны), хоботковый (вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе), сосательный (сосатель­ные движения при раздражении угла рта). При поражении лобной доли возникает хватательный рефлекс (непроизволь­ное схватывание пальцев врача или предмета, помещенных в ладонь).

Исследование координации движений дает представление о функции мозжечка. Для исследования координации движений в конечностях применяют: 1) пальценосовую и коленно-пя-точную пробы, которые могут выявлять дисметрию (быстрое, но обычно корригируемое промахивание мимо цели) и интен-ционный тремор (дрожание, усиливающееся при приближе­нии к цели, лат. intentio — намерение, цель); 2) пробу на дис-диадохокинез (нарушение быстрых чередующихся движений, например врашение кистей внутрь и наружу или перекат стопы с пятки на носок и обратно).

Для оценки равновесия применяют пробу Ромберга (боль­ного просят встать и свести вместе пятки и носки, максималь­но ограничив тем самым площадь опоры). Вначале пробу про­водят с открытыми, затем с закрытыми глазами. При мозжеч­ковом поражении в этой позе возникают колебания туловиша и утрата равновесия, на выраженность которых мало влияет контроль зрения. При сенситивной атаксии, связанной с на­рушением глубокой чувствительности, и вестибулярной атак­сии закрывание глаз резко усиливает атаксию.

Оценка походки — одна из наиболее важных составляю­щих неврологического осмотра, позволяющая быстро оценить двигательные функции больного. При исследовании ну&но оценить позу, длину шага, площадь опоры, шаткость, движе­ние рук. Легкая мозжечковая недостаточность выявляется при тандемной ходьбе (пятка приставляется к носку). Для проиер­ртгпг

Рнс. 3.6. Исследование симптома Кернига.

ки постуральных рефлексов, которые могут быть нарушены, например, при паркинсонизме, врач становится позади боль­ного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент со­храняет равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или делая один шаг кзади. При патологии он падает безо всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад (ретропульсия).

Исследование менингеальных симптомов. К менингеальным симптомам, указывающим на раздражение мозговых оболо­чек, относятся ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.

Ригидность шейных мышц проверяется в положении боль­ного на спине с выпрямленными ногами; при наличии этого симптома не удается согнуть голову и привести к груди подбо­родок больного. Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или паркинсонизма. В отличие от всех этих со­стояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание.

Симптом Кернига характеризуется невозможностью пол­ностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном сус­тавах (рис. 3.6).

Симптомы Брудзинского заключаются в сгибании бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом Брудзинского) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом Брудзинского).

Краткое исследование нейропсихологических функций должно включать оценку ориентации (больному предлагается назвать число, день недели, месяц, год, название больницы, отделения, этаж, на котором он находится, номер палаты и т.д.), память (просят повторить через определенный проме­жуток 3—4 названных ему слова или нарисовать предъявлен­ную ему картинку, для проверки отдаленной памяти спраши­вают о детских и школьных годах, работе, семейных воспоми­наниях), внимание и счет (больного просят последовательно вычитать из 100 по 7 или повторить в обратном порядке меся­цы года), речь (больной должен назвать определенные предме­ты, например часы или карандаш, повторить фразу), письмо, способность к чтению, гнозис (способность узнавать назван­ные ему предметы, ориентироваться в пространстве, в том числе распознавать правое и левое), праксис (способность вы­полнять символические жесты, одеваться, застегивать пугови­цы, копировать геометрические фигуры), мышление (больно­го просят решить арифметическую задачу, объяснить смысл поговорки или пословицы, найти обобщающее слово). При оценке полученных результатов важно учитывать образова­тельный уровень и профессию больного. Кроме того, важно отметить особенности его поведения и эмоционального состо­яния (тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональ­ная лабильность, депрессия, апатия и т.д.).