Хронический тонзиллит

Заболевание представляет собой хроническое воспаление миндалин. Чаще страдают дети дошкольного и школьного возраста.

Этиология. Развитию тонзиллита в большинстве случаев предшествуют повторные ангины. Имеет значение наличие хронических очагов инфекции: кариозные зубы, ринит, сину­сит, аделоидит.

Патогенез. Токсическое воздействие микроорганизмов приводит к хроническому воспалительному процессу в мин­далинах, в результате которого происходит разрастание и гибель лимфоидной ткани с заменой ее на соединительную. Нарушается местный иммунитет, усиливается процесс обра­зования антител, увеличивается число иммунокомплексных клеток, которые вместе с продуктами жизнедеятельности микробов повреждают ткани различных органов.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется при­знаками воспаления миндалин и проявлениями интоксика­ции. Она протекает с увеличением размеров миндалин (I ипертрофическая форма) или с уменьшением их объема (атрофический тонзиллит).

При гипертрофической форме тонзиллита миндалины увеличены, гип премированы, иногда спаяны с небными дужками. Важным признаком тонзиллита являются наличие пробок или гноевидной жидкости в лакунах, увели­ченные подчелюстные лимфоузлы, неприятный запах изо рта. При а трофическом тонзиллите миндалины

сморщиваются, становятся более плотными, с бугристой поверхностью.

Наиболее ранним проявлением тонзиялогенной интокси­кации являются нарушения функционального состояния нерв­ной системы. Ребенок становится раздражительным, плакси­вым, обидчивым. Может наблюдаться быстрая утомляемость, нарушение сна, ночные страхи, снижение успеваемости, дли­тельная субфсбрильная температура, плохой аппетит, синева под глазами.

Выделяют 2 формы хронического тонзиллита: компенси­рованную и декомпенсировапную. Компенсированная форма характеризуется наличием местных признаков воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. При Некомпенсированной форме наряду с местными изменениями имеются признаки тонзиллогенной интоксикации, частые обострения ангин и патологические реакции со стороны дру­гих органов и систем

Лечение. В период обострения хронического тонзиллита проводят лечение ангины. В стадии компенсации рекоменду­ется общеукрепляющая терапия. Использую! природные фак­торы, благотворно влияющие на организм, общие и местные физиотерапевтические процедуры (УФО, токи УВЧ, электро­форез и аэрозоли). Эффективно промывание лакун с после­дующим смазыванием их раствором Люголя или колларгола. Более длительное воздействие медикаментов на бактериаль­ную флору и ткани миндалин достигается при использовании эмульсий, масляных взвесей, паст, которые дольше задержи­ваются на поверхности миндалин по сравнению с водными растворами. Внутрь назначают общеукрепляющие и тонизи­рующие средства (настойку элеутерококка, экстракт алоэ, ФиБС, гумизоп). поливитамины, препараты железа. В стадии декомпенсации показана тонзилэктомия.

Острый ларингит

Острый ларингит воспаление слизистой оболочки гортани.

Этиология. Заболевание вызывается вирусами парагриппа, гриппа А, реже респираторно - синцитиалыюй и аденови­русной инфекцией. Нередко причиной острого ларингита мо­гут быть бактерии, механические и химические раздражители. В развитии рецидивирующего острого стеноза гортани веду­щей причиной нередко является аллергия.

Патогенез. Воспалительный процесс может локализовать­ся на слизистой оболочке надгортанника, голосовых складок, в подсвязочном пространстве или распространяться по всей гортани.

В результате воздействия этиологических факторов слизи­стая оболочка становится гиперсмированной, отечной, уси­ливается секреция сличи. При локализации воспалительною процесса в подсвязочном пространстве (острый стеноз горта­ни) ведущими компонентами патологического процесса яв­ляются отек, гиперсекреция слизистой, спазм мышц гортани.

Клиническая картина. Заболевание начинается с повыше­ния температуры тела, общего недомогания, появления гру­бого, сухого, "лающего" кашля и хриплого голоса. Затрудне­ния дыхания не отмечается. Обычно к 5-му дню наступает выздоровление.

Лечение. Важным моментом в лечении является соблюде­ние голосового режима запрещается громкий разговор, крик. Из пищи исключают горячие и острые блюда. Рекомен­дуется теплое питье, горчичники, банки на грудную клетку, ингаляции, токи УВЧ. Проводится этиотропное лечение.

Острый стеноз гортани (ложный круп) -форма ларингита, характеризующаяся преимущественной локализацией воспалительною процесса в подсвязочном про­странстве. Встречается обычно у детей от 6 месяцев до 3 лет с аллергической настроенностью.

Острый стеноз гортани характеризуется триадой симпто­мов: стенотическим дыханием (с затрудненным вдохом), из­менением голоса и грубым кашлем. Обычно синдром крупа развивается внезапно, чаще среди ночи. Ребенок становится беспокойным, появляются кашель, осиплый голос, шумное дыхание, слышное па расстоянии, отмечается бледность кож­ных покровов.

В зависимое™ от выраженности стеноза и дыхательной недостаточности выделяю 4 степени тяжести крупа: / степень стеноза (компенсированная) характеризуется наличием гру­бого, "лающего" кашля, осиплого голоса, шумного дыхания с небольшим втяжением яремной ямки при волнении, плаче или физической нагрузке.

Стеноз II степени сопровождается более выраженными нарушениями состояния: появляется беспокойство, учащается кашель, одышка становится постоянной с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межребер-

ных промежутков, над- и подключичных ямок). Отмечается сильная потливость. Развивается выраженный цианоз носо-губного треугольника.

3. степень (декомпенсированная) -- ребенок возбужден, беспокоен, испуган, мечется к постели. Кожа блсдно- цианотичная, покрыта липким, холодным потом, отмечается цианоз губ и акронианоз. Резко выражена одышка с глубо­ ким втяжением на вдохе эпигастралыюй области (сокращение диафрагмы) и всех податливых мест грудной клетки. Пульс частый, становится парадоксальным, тоны сердца глухие.

4. степень (асфиксия) — ребенок в изнеможении падает, запрокидывает голову, тщетно пытается вдохнуть, хватает воздух открытым ртом ("рыбье дыхание"), резко напрягает вспомогательные мышцы шеи. Быстро нарастает цианоз. Мо­ гут появиться судороги. Пульс слабого наполнения, нерегулярный, топы сердца приглушены. Постепенно дыхание пре­кращается. Тоны сердца замирают и после беспорядочных сокращений сердце останавливается.

Лечение. Острый стеноз гортани является показанием к обязательной госпитализации в сопровождении медицинско­го работника. Ребенка следует поместить в отдельную палату, обеспечив психический и физический покой, полноценный пролонгированный сон, свежий прохладный воздух, индиви­дуальный уход, при бодрствовании --- организовать отвле­кающий досуг.

Неотложная помощь состоит из мероприятий, направлен­ных на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гипокссмин. Одновременно проводится этиотропная терапия. Объем помощи определяется степенью сте­ноза и продолжительностью дыхательной недостаточности.

С целью уменьшения сухости слизистой оболочки дыха­тельных путей больному показано длительное пребывание в атмосфере высокой влажности ("тропический климат"). Для разжижения и удаления мокроты рекомендуется теплое, час­тое питье (раствор натрия бикарбоната или "Боржоми" с мо­локом), отхаркивающие микстуры (алтей, термопсис), инга­ляции {щелочные, с ферментами и спазмолитическими сред­ствами). При отсутствии лихорадки и симптомов сердечно­сосудистой недостаточности используется рефлекторная терапия: горячие ножные ванны, горчичники на грудную клет­ку и к икроножным мышцам, субэритемные дозы кварца на подошвы стоп, озокеритовые "сапожки".

Появление симптомов декомпенсации стеноза гортани яв­ляется показанием для санации трахеи бронхи дерева. После санации ребенка помещают под тент или в кислород­ную палатку. В ограниченном объеме воздуха создается мик­роклимат с высокой влажностью, повышенной концентраци­ей кислорода и различных лекарственных веществ. Аэрозоли подаются под тент при помощи ультразвукового ("холодный туман") или обычного распылителя. Для ингаляции исполь­зуют протсолитические ферменты (ацетилцистеин, дезокси-рибонуклеаза, трипсин), антибиотики, гормональные, антигистаминные и смазмолитические средства, минеральную во­ду; увлажненный кислород в смеси с гелием или настоем трав (шалфей, мать-и-мачеха, термопсис, эвкалипт). Температура ингаляции +40 45 °С. Виды аэрозолей следует чередо­вать.

Лечение ингаляциями проводят на фоне инфузионной те­рапии. При выраженном стенозе гортани широко применяет­ся кортикостероидная терапия (гидрокортизон, дексаметазон, преднизалон). Для снятия спазма назначают спазмолитиче­ские препараты (эуфилпин, но-шпа): при психомоторном воз­буждении — оксиоутират натрия, дроперидол, иногда фторота-новый наркоз; целесообразно применение мочегонных препа­ратов. Используются противовирусные средства (интерфе­рон, противогриппозный гамма-глобулин). К назначению ан­тибиотиков и сульфаниламидных препаратов подходят диф­ференцированно.

При III, IV степени стеноза показана продленная назотрасальная интубация, в ряде случаев — трахеостомия.

БРОНХИТ

Острый бронхит -- воспаление бронхов.

Этиология. Возбудителями заболевания являются вирусы (наиболее часто парагрипп, респираторно-еиицитиальный и аденовирусы), бактериальная флора, микогашизмы. Предрас­полагающими факторами могут быть газо - и парообразные химические вещества, аллергены животного и растительного происхождения, табачный дым, инородные тела, попавшие в бронхи, в также термические факторы (охлаждение, вдыхание холодного воздуха).

Патогенез. При бронхите поражается эпителий дыхатель­ных путей, нарушается трофика бронхиального дерева. Отек слизистой оболочки, патологический секрет в просвете бронхов, сниженная эвакуаторная способность, частичный бронхоспазм приводят к нарушению вентиляции легких.

Клиническая картина. Критериями диагностики бронхита являются: кашель, признаки обструкции бронхов; непостоян­ные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки, двустороннее усиление легочного рисунка и корней, отсутствие очаговых и инфилиративных изменений в легких па рентгенограмме.

Выделяют острый, обструктивный, рецидивирующий бронит и бронхиолит.

Острый и (простой) бронхит - частая форма поражения органов дыхания у детей, при которой признаки обструкции дыхательных путей не выражены.

Заболевание чаще начинается постепенно, с ухудшения общего состояния и повышения температуры тела. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, чувство стес­нения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). В начале заболевания кашель сухой, отрывистый, болезненный, упор­ный, усиливается ночью и по утрам, может быть приступооб­разным. У детей раннего возраста иногда сопровождается рвотой. На 5—8-й день кашель становится мягким, влажным с отделением скудной тягучей слизистой мокроты. Затем она принимает слизисто гнойный и даже гнойный характер, мо­жет содержать прожилки крови. Дети раннего возраста мок­роту обычно заглатывают. Перкуторный звук над легкими не изменен. Аускультативно на всем протяжении легких или в задненижних отделах прослушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Количество и локализация хрипов непостоянны, они часто меняются в течение дня, осо­бенно после кашля. Острый бронхит обычно является дву­сторонним процессом и закапчивается выздоровлением через 2—3 недели.

Обструктивный бронхит - встречается чаще у детей раннего возраста. Заболевание протекает с выражен­ными признаками обструкции бронхов в результате скопле­ния большого количесгва слизи. Основными клиническими особенностями являются удлиненный "свистящий выдох", сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоя­нии и могут ощущаться пальпаторно. В акте дыхания участ­вует вспомогательная мускулатура. В отличие от бронхитного удушья или ощущение недостаточности воздуха не возни­кает-.

Рецидивирующий бронхит -- бронхит, повто­ряющийся в течение года три и более раз. Длительность каж­дого обострения не менее 2 недель. Различают первичный и вторичный рецидивирующий бронхит. Развитие первичного бронхита связано с инфекцией; вторичный возникает на фоне инородных тел в дыхательных путях, аномалий развития ор­ганов дыхания, наследственных иммуно дефицитных состояний.

В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В стадии ремиссии необратимые морфоло­гические и функциональные изменения бронх о легочной сис­темы отсутствуют.

Острый бронхит (капиллярный брон­хит) -- вариант обструктивного бронхита. Характеризуется поражением мелких бронхов и бронхиол с развитием вы­раженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­сти. Болеют преимущественно дети первых двух лет жизни, особенно первого полугодия. В этом возрасте имеется непро­порциональная узость бронхиол, их просвет лед ко суживается под влиянием гиперсекреции и незначительного бронхоспазма. Заболевание обычно развивается в первые 3 дня вирусной инфекции и характеризуется значительной тяжестью течении. В зависимости от возбудителя температура в первые дни за­болевания может быть гипсртермической или фебрильной. Кожные покровы приобретают серо-цианотическую окраску, выражена синюшность слизистых оболочек, губ и полости рта. Дыхание учащается до 60—80 и более в 1 мин, становит­ся шумным, "пыхтящим", поверхностным. В акте форсиро­ванного дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка вдута, увеличена в объеме. Нарушение ды­хания способствует развитию 1ипоксии, что клинически про­является возбуждением, двигательным беспокойством, появ­лением судорог. Во время мучительного кашля возможна рефлекторная остановка дыхания. В легких перкуторно опре­деляется коробочный оттенок звука, аускультативно - над всей поверхностью выслушиваются множественные мелкопу­зырчатые хрипы, местами крепетирующие - "влажное лег­кое". Границы сердца расширены, тоны приглушены, При развитии правожелудочковой недостаточности появляется одутловатость лица и отеки, увеличивается печень. Рентгено­логически для бропхиолита характерна повышенная про­зрачность легких (расширение межреберных промежутков и низкое стояние диафрагмы).

Лабораторная диагностика. При бронхите в крови обна­руживают лейкопению или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. С целью выявления возбудите­ля проводят вирусологическое, серологическое, бактериологическое исследования.

Лечение. Направлено на возбудителя заболевания и нор­мализацию функции трахеобронхиального дерева.

Больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха. При вирусной этиологии заболевания в первые два-три дня назначается лейкоцитарный интерферон, гамма-глобулин, ДНК-аза. В слу­чае вирусно-бактериальной инфекции показано назначение" антибиотиков. У детей старшего возраста при нетяжелом те­чении бронхита можно ограничиться применением сульфанил­амидных препаратов. Для разжижения и облегчения эвакуа­ции мокроты применяют обильное теплое питье ("Боржоми" или питьевая сода с молоком), отхаркивающие микстуры, мукалтин, нашитырноанисовые капли, "Пертуссин", "Бромгек-син ", грудные сборы трав (мать-и-мачеха, листья подорож­ника).

Подавлять кашель с помощью лекарственных средств не следует, так как он является защитной реакцией и при обиль­ном количестве мокроты отсутствие кашля может привести к обструкции бронхов. При наличии вязкой труд но отделяемо и мокроты показаны паровые щелочные ингаляции и аэрозоли с неотеолитическими ферментами. Для снятия бронхоспазма и улучшения легочного кровотока применяют эуфиллин. Бо­лезненные ощущения за грудиной уменьшаются после приме­нения горчичников на грудину и межлопаточную область, согревающих компрессов, горчичных ножных ванн. С целью восстановления кровообращения в бронхах рекомендуется физиотерапия: индуктотермия, УФО, микроволновая тера­пия, электрофорез с калия иодидом, кальцием, магнием, эу-филлином на область грудной клетки. Целесообразно прове­дение лечебной физкультуры, постурального дренажа и виб­рационного массажа.

Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхитом заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для решения этой проблемы вначале удаляют мокроту из носоглотки, затем последовательно про­водят ингаляции, перкуссионный массаж, натуральный дре­наж и оксигенотерапию. Больным с тяжелым течением заболевания осуществляется вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. На фоне инфузионной терапии показаны эуфиллин и глюкокортикоиды. При сердечной недостаточности оказывается неотложная помощь (см. гл. "Неотложная помощь").

В лечении больных рецидивирующим бронхитом вне обо­стрения большое внимание уделяется лечебной и дыхательной гимнастике, санации очагов хронической инфекции, десенси­билизирующей терапии.

Контрольные вопросы

1. Почему -заболевания органов дыхания у детей раннего возраста встре­чаются часто и тяжело протекают? 2. Перечините АФО органон дыхания у детей раннего возраста, способствующие легкому возникновению острого ринита (отита, стеноза гортани). 3. Назовите частоту и характер дыхания у новорожденных, в 1 год и в 5 лет. 4. Опиши: с особенности клиническою течения и принципы лечения острого ринита (отита, ангины и хронического тонзиллита) 5. Какие осложнения встречаются наиболее часто после перене­сенной ангины? 6. Укажите причины и основные компоненты патологического процесса острого стеноза гортани. Расскажите о клинических симпто­мах и принципах лечения, 7. Назовите основные клинические проявления острого бронхита. Какие формы бронхита вы знаете? Опишите особенности клинического течении и принципы лечения заболевания.