1. Неукоснительное выполнение роддомами (и отделениями) 10 принципов успешного грудного вскармливания.

2. Отказ в роддомах от дешевых и даже бесплатных смесей для искусственного вскармливания.

Поддержка грудного вскармливания, которое улуч­шает здоровье населения, осуществляется не только мед­работниками, но и общественными и государственными органами.

Смешанное и искусственное вскармливание

Смешанное вскармливание. Вскармливание называется смешанным, когда потребность в пище не может удовлетворить­ся женским молоком и ребенка докармливают искусственными молочными смесями.

Если искусственные молочные смеси (заменители женско­го молока) составляют более половины суточного рациона ре­бенка, то вскармливание приближается к искусственному, если , наоборот — к естественному.

И. М. Воронцов и Е.М.Фатеева (1998) считают, что при со­хранении хотя бы одного грудного кормления или более 150^-200 мл материнского молока в день при остальном объеме корм­лений смесями — заменителями грудного молока, вскармлива­ние можно назвать смешанным.

Эксперты ВОЗ (1995) смешанное вскармливание называют частичным грудным высокого, среднего или низкого уровня. Не­зависимо от разных терминов и понятий даже при небольшом ко­личестве молока у матери (например, 20—30 мл), его необходи­мо сохранять в питании детей первых месяцев жизни и делать все необходимое, чтобы увеличить лактацию.

Докорм донорским грудным молоком, молоком другой жен­щины или адаптированными молочными смесями надо проводить только после кормления грудью до полного ее опорожнения. Час­тота кормления грудью увеличивается до 9—10 раз в сутки без ночного перерыва. Частое сосание груди является мощным сти­мулом к выработке молока. Всегда есть шанс, что удастся нормализовать лактацию. Необходимо использовать все способы усиления лактации.

Вставка 14. Смешанное или искусственное вскарм­ливание должно вводиться исключительно по жизненным показаниям, т. е. при убежденности медработников (же­лательно их консилиума), в неспособности матери к адек­ватной лактации и высоком риске хронического голода­ния ребенка.

Потребность в основных пищевых ингредиентах рассчитывается при докармливании адаптированными молочными смесями при естественном вскармливании. Количество докорма устанавливается в результате нескольких контрольных взвешиваний ребенка в течение дня до и после кормления грудью, чтобы ориентировочно определить, сколько в среднем ребенок высасывает молока и какое количество молочной смеси надо давать для докорма.

Наилучшим вариантом докорма является донорское женского молоко. В некоторых Европейских государствах и США распространена форма банкирования грудного молока, полученного от разных доноров. Свежезамороженное молоко может храниться 12 мес., сохраняя основные питательные вещества. М. М.Широкова и Н. Г. Алексеев (1988) в С.-Петербурге разработали технологию двухэтапного программируемого замораживания женского молока до температуры минус 45°, когда сохраняются не только питательные вещества, но и иммуноглобулины, фагоцитирующие лейкоциты. При отсутствии донорского молока можно использовать высокоадаптированные смеси ("НАН", "Нутрилон",»Бона» и др.)

Искусственное вскармливание. Если не удалось сохранить грудное вскармливание и невозможно обеспечить ребенка донорским женским молоком, назначают вскармливание искусственными[ смесями.

Наихудшим вариантом искусственного вскармливания де­тей первого года жизни является использование разведений коровьего молока или кефира (Б- и В-смеси) в первые три месяца жизни ребенка и цельного коровьего молока (или кефира) после трех месяцев. Как известно, до трех месяцев цельное коровье молоко или цельный кефир не даются, т. к. это опасно для здоровья и даже жизни ребенка.

Использование молока сельскохозяйственных животных для «вскармливания грудных детей известно более 2 тыс. лет. Гиппократ рекомендовал кормить младенцев коровьим молоком разве­денным чистой ключевой водой. Вскармливание детей просты­ми разведениями молока применяется и в наше время.

Вставка 15. Простые смеси из коровьего молока (или кефира):

Смесь А или № 1 (1/3 молока + 2/3 отвара из круп). Переходная, применялась 60—70 лет назад для адапта­ции ребенка к коровьему молоку.

Смесь Б или № 2 (1/2. молока +1/2 отвара из круп). Переходная, дается в первые 2 недели после рождения ре­бенка для адаптации к коровьему молоку, 1—2 дня.

Смесь В или № 3 (2/3 молока + 1/3 огвара из круп). Основная, для питания детей с 2 нед. до 4 месяцев.

В коровьем молоке, по сравнению с женским, в 3—4 раза больше белка, больше солей, мало некоторых витаминов и необ­ходимых ребенку аминокислот (состав молока сельхозживотных см. в приложении 2).

Ребенок в первые месяцы жизни имеет ограниченные спо­собности к перевариванию и всасыванию белка. Избыточный белок метаболизируется с образованием мочевины, которая вы­водится почками с водой. Незрелые почки младенца имеют сни­женную концентрационную способность. Использование неразве­денного коровьего молока является причиной гиперосмотической дегидратации за счет высокого уровня электролитов в коровьем молоке и высокого содержания белка. Кроме того, высокое со­держание белка является причиной метаболического ацидоза. Почки новорожденного неспособны нейтрализовать избыток кислоты, образующейся в результате метаболизма серосодержащих аминокислот. В коровьем молоке мало железа, которое усва­ивается ребенком всего на 10%, тогда как железо грудного моло­ка — на 50%.

Из всего этого можно сделать вывод, что для уменьшения нагрузки на почки, необходимо уменьшить количество белка (и солей) в коровьем молоке приблизительно в два раза, чтобы приблизительно по некоторым нутриентам к грудному молоку. Но при разведении коровьего молока уменьшатся в значительной степени углеводы, витамины и микроэлементы, которых и так мало. Все перечисленные недостатки коровьего молока устранены в современных высокоадаптированных молочных смесях, заме­нителях женского молока,) благодаря принципиально новейшим технологиям и машинам. Они имеют неоспоримые преимущества перед цельным и, тем более, разведенным коровьим молоком. Все молочные смеси, заменители женского молока, разделяются на несколько категорий в зависимости от степени их адаптации и возраста ребенка (В. Д. Отт, 1998).

Базисные (или стартовые) высокоадаптированные, формулы максимально приближены к грудному молоку по пище­вой* биологической ценностей осмолярности (250—280 м Осм/л), которые имеют пищевые добавки (таурин, L-карантин, лецитин, холин и др.). Молочные смеси с приставкой "пре" или "О" пред­назначены для новорожденных и недоношенных детей.

К высокоадаптированным молочным смесям относятся: ' '1Аяьпрем" и "НАН" (фирма "Нестле", Швейцария), "Нутрилон" "Фрисолак" (фирма "Нутриция", Голландия), "Прехипп" (фирма "Хипп", Австрия), "Пре-Хайнц^(фирма "Хайнц", ^ША), "СМА" (фирма "Байт НьютришинэлсТСША) "Бона" (фир-"Нестле", Финляндия), "Пилтти (фирма "Ванден Берг Фудс" инляндия), "Пикомил" (фирма "КРКА", Словения), и др. Формула (т. е. состав) перечисленных смесей более всего приближенный к составу грудного молока. В них, как в грудном молоке, определенное соотношение сывороточных белков к казеину (60:40). Они содержат эссенциальные жирные кислоты, все необ­ходимые витамины, макро- и микроэлементы. В эти смеси добавлены таурин, холин, лецитин, инозитол, L-карнитин, которые играют решающую роль в развитии ребенка в первые месяцы его жизни.

Так называемые "последующие формулы'5; менее адапти­рованные, предназначены для детей второго полугодия (напри-Шр, Хипп-2, Нутрилон-2 и др. Готовятся без добавления белков Молочной сыворотки и содержат кроме лактозы, сахарозу и крах­мал.

К менее адаптированным молочным смесям, основным овйком которых является казеин и приготовлены на основе обыч­ного коровьего молока являются следующие: "Семилак" и "Се-^: »«Лак с железом" (фирма "Эббот Лабораториз", США), "Им-* пресс" (фирма "Крюгер", Германия), "Энфамил^ и "Энфамил с железом" (фирма "Мид Джонсон", отд. "Бристоль-Майерс Свабб Свабб", Голландия/США). Основной состав казеиновых смесей Предназначен для детей второго полугодия.

К третьей категории относятся частично адаптированные

молочные смеси приготовленные на основе обычного коровьего молока. Они не содержат биологически активных добавок (таурина, холина и др.). Не все смеси содержат полный комплекс ПНЖК. К этой группе молочных смесей относятся: "Малютка" и "Малыш" (МКК, Хорол, Украина, МКК, Истра, Россия, МКК, Вылковыск, Белорусия), "Детолакт" и "Солнышко" (МКК, Балта, Украина), "Милумил" (фирма "Милупа", Германия), "Милазан" (фирма "Миттельальбе", Германия) и др. "Виталакт-ДМ", "Ви-талакт-М" (модернизированный), "Ладушка" (Украина) и др.

Импортные смеси являются быстро растворимыми (инстантными) и не требуют кипячения. В каждом конкретном случае на пачке всегда указан состав смеси, как ее готовить и в каком воз­расте давать.

Вставка 16. При добавлении сахара в коровье мо­локо с целью коррекции по углеводам получается высоко-осмолярная смесь и появляется риск возникновения не­кротического энтероколита. Даже лактоза может вы­зывать у детей кишечные колики при дефиците у ребенка лактозы. Наилучшим углеводом, имеющим низкую осмолярность, является декстринмальтоза.

При плохой переносимости ребенком белка коровьего моло­ка имеются смеси на базе растительного молока (соевого), при плохой переносимости лактозы — безлактозные смеси. Имеют­ся также смеси для детей, родившихся с низкой массой тела, с низкой осмотической активностью, при аллергии к белкам ко­ровьего молока, сои, синдроме мальабсорбции и др. Задача вра­ча — подобрать адаптированную молочную смесь для вскарм­ливания адекватную состоянию здоровья ребенка (см. приложе­ние 5).

Пищевые вещества (пищевые добавки), желток и творог, при искусственном вскармливании рекомендуется вводить с 6 меся­цев. Введение прикормов проводится по тем же правилам, как и при естественном, но на 2—3 недели раньше. После введения прикормов, при переходе на более плотную пищу, повышается потребность в питье. Количество питья обычно определяется са­мим ребенком и составляет в среднем 150 мл в день, в жаркие дни — больше. Питье дают в промежутках между кормлениями

В качестве питья можно использовать не только охлажденную до комнатной температуры прокипяченную воду, но и отвары из фрук­тов без добавления сахара.

Учитывая, что при искусственном вскармливании легче мо­жет возникнуть недокорм или перекорм, необходимо более тща­тельно составлять меню и строго придерживаться режима пита­ния.

Расчет питания по основным пищевым ингредиентам про­водится как при естественном вскармливании, за исключением неадаптированных молочных смесей, когда количество белка (а, следовательно, и калоража) увеличивается на 0,5 г/кг массы тела ребенка в сутки.

В последнее десятилетие появились молочные продукты с пищевыми добавками в виде пробиотиков, пробиотиков и синбиотиков.

Пробиотики — это пищевые добавки, содержащие живые бактериальные культуры. Чаще используют определенные штам­мы молочнокислых бактерий и бифидумфлоры: Ьас1оЬасП1из геШегп, ЬасЮЬасШиз (гатпоз1з Л, Ьас1:оЬасШи5 ас^орНЛиз, ЬасгоЬасШиз сазе!, ЬасгоЬасШуз ЬШиз ЬА7.

Пробиотики — неметаболизируемые компоненты пищевых продуктов (пищевые волокна, полисахариды, иммуноглобулины). Они способствуют поддержанию наиболее благоприятной бактериальной микрофлоры ЖКТ.

Синбиотики — включают в себя сочетание пробиотиков пробиотиков. Наличие синбиотиков увеличивает степень устой­чивости ЖКТ к патогенной микрофлоре.

Вставка 17. Достоинства промышленных продук­тов определяются ихмультикомпонентной сбалансиро­ванностью. Синбиотики лишь увеличивают физиологичес­кую ценность искусственных продуктов.

Частота кормления и разовый объем пищи в разных странах Рекомендуются по разному. Отечественные педиатры рекомендуют давать в сутки не более I литра основного питания и на одно кормление не более 200 мл. В Европе и США некоторые считают считают, что к концу года можно кормить ребенка три ««за в сутки (см. таблицу 8).

Таблица 8. Искусственное вскармливание детей I года

жизни

Возраст	А	Б
I. Примерное количество кормления в течение дня
Первая неделя жизни	6—10	7—8
I нед. — I мес	6—8	7—8
I мес. — 3 мес	5—6	7—8
5 мес. — 7 мес	4—5	6—5
4 — 9 мес.	3—4	6—5
8—12 мес.	3	5
2. Объемы смесей на одно кормление, мл
Первые 2 нед.	60 — 90	70
3 нед. — 2 мес.	120—150	100
2 — 3 мес.	150—180	120
3 — 4 мес.	180 — 210	160
5 — 12 мес.	210 — 240	200

Примечание: А — европейская и американская школы. Б — отечественная школа.

Кисломолочные адаптированные и неадаптированные сме­си могут использоваться, как основной продукт питания. Но чаще их дают в виде прикорма (кефир). Основные отличия кислых сме­сей от сладких заключаются в том, что белок в них находится в створоженном состоянии. Кисломолочные бактерии активно вы­зывают протеолиз казеина с накоплением в них аминокислот и пептидов. Кисломолочные смеси образуют мелкие хлопья и лег­че перевариваются, более равномерно эвакуируются из желудка, подавляют рост гнилостной микрофлоры, устраняют дисбактериоз и значительно реже вызывают аллергические реакции. Однако они обладают и некоторыми отрицательными свойствами: усили­вают диурез, повышают выделение селей, особенно кальция, по­вышают секрецию бронхиальных желез и усиливают ацидоз.

Хорошо себя зарекомендовали такие кисломолочные про­дукты как "Бифидокефир", "Наринэ", "Лактофидус", "Бебилак".

Расчеты объема питания на сутки и одно кормление прово­дятся по тем же правилам, что и при естественном вскармлива­нии.