Дизентерия

Дизентерия - острая кишечная инфекция, характеризующа­яся симптомами интоксикации и преимущественным поражени­ем дистального отдела толстой кишки с развитием колитического синдрома.

Этиология и эпидемиология. Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы из рода шигелл (Shigella). Согласно международной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С. Д) и соответственно на 4 вида (Sh. dysenteria Sh flexneriSh boydii Sh sonnei). Каждый из видов, кроме шигелл Зонне, состоит из нескольких сероваров. Всего насчитывается 50 сероваров шигелл. Это грамотрицательные неподвижные палочки; жгутиков, спор, капсул не имеют. Вирулентность шигелл обус­ловлена способностью к токсинообразованию и выработке колицинов, а также инвазивностью.

Шигеллы группы А выделяют экзотоксин, который оказыва­ет сильное нейро- и энтеротоксическое действие на организм че­ловека. Остальные группы шигелл выделяют только эндотоксин.

Источником инфекции являются больные острыми, хроничес­кими формами болезни и бактерионосители. Основной механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи различ­ны: контактно-бытовой, пищевой и водный. К факторам переда­чи относят грязные руки, пищевые продукты, воду и мух. В настоящее время дизентерия регистрируется в течение всего года с сезонным подъемом заболеваемости в летне-осенний период (с июля по октябрь). Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей в возрасте от 2 до 7 лет.

Патогенез. Входными воротами инфекции является кишеч­ник, где происходит размножение шигелл. Однако инфекция раз­вивается лишь при проникновении шигелл в эпителиальные клет­ки толстой кишки. Инвазия шигелл происходит преимуществен­но в энтероциты дистального отдела толстой кишит, что приво­дит к разрушению энтероцитов, развитию местных воспалитель­ных изменений в виде отека, гаперемии, эрозии, поверхностных изъязвлений. В последующем, при тяжелых формах, возможно образование язв и их перфорация, что может привести к перито­ниту, парапроктапу, сепсис) и другим осложнениям.

Эндотоксины всех видов шигелл и экзотоксин шигедл Григо­рьева-Шита также способны вызывать деструкцию эпителия, ак­тивацию аденилатциклазы, развитие диареи. Кроме развития местного воспалительного процесса токсины шигелл, попадая в кровь, вызывают общую интоксикацию, вплоть до развитая ней-рогоксикоза и эндотоксинового шока. Кроме того нарушаются все виды обмена веществ - белковый, жировой, водно-солевой и др. Нарушение водно-солевого обмена обусловливает развитие эксикоза различной степени, что усугубляет нарушение функции сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Дизентерия постоянно протекает с явлениями дисбактериоза.

Классификация дизентерии (по В.И.Покровскому с соавт., 1978 год)

I. Острая дизентерия:

1. Колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).

2. Гаетроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).

П. Бактерионосительство.

III. Хроническая дизентерия:

1. Рецидивирующая. 2. Непрерывная.

116 Пример формулировки диагноза:

1. Острая дизентерия (Зонне), гастроэнтероколитическая форма, средней тяжести.

2, Острая дизентерия (Флекснера), колитическая тяжелая форма

Клинические проявления

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, составляя в среднем 2-5 дней. Длительность его зависит от пути передачи инфекции и дозы возбудителя. Типичные фор­мы могут протекать в двух клинических вариантах.

Колитическая форма характеризуется острым началом с раз­витием симптомов общей интоксикации и дистального колита. Симптомами интоксикации являются: кратковременное повыше­ние температуры тела до 38,6°-39,5° С, реже гипертермия, сни­жение аппетита, рвота, иногда повторная, слабость, вялость, ади­намия, головная боль. Ребенок плохо спит, беспокоен, жалуется на тошноту, иногда рвоту, приступообразные боли в животе раз­литого характера.

При тяжелом течении болезни интоксикация выражена зна­чительно, что проявляется вялостью, переходящей в затормо­женность, сумеречным сознанием, явлениями менингизма, тоникоклоническими судорогами, симптомами нарушения гемоди­намики (снижение артериального давления, бледность и похоло­дание кожи., наличие мраморного рисунка, резкая тахикардия, при­глушенные тоны сердца, снижение диуреза).

Поражение кишечника проявляется учащением стула до 5-10 и больше раз в сутки. В начале заболевания он обильный, жидкий, но сохраняет каловый характер. Однако в течение 1-2 суток стул становится бескаловым и типичным для дистального колита — скудный, в виде комочка мутной слизи с зеленью и про­жилками крови («ректальный плевок»). Акту дефекации пред­шествуют боли в животе, иногда они сопровождают акт дефека­ции. В этом периоде болезни дети чаще локализуют боль в левой подвздошной области. Для такой формы дизентерии характерны тенезмы или ложные позывы, когда одновременно с позывом к акту дефекации, происходит спазм сигмовидной кишки и сфинк­тера ануса. Живот при осмотре не вздут, нормальной конфигура­ции или несколько запавший. При пальпации отмечается болез­ненность по ход)' толстой кишки, больше в левой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется спазмированная и болезненная сигмовидная кишка в виде плотного тяжа.

Гастроэнтероколитическая форма. Особенностью ее яв­ляется преимущественно среднетяжелое и тяжелое течение за­болевания. Характерно быстрое развитие токсикоза, который про­является подъемом температуры тела до 40°С, многократной или неукротимой рвотой, резкой вялостью, адинамией, затормо­женностью. Возможно появление менингеальных симптомов, тонико-клонических судорог. Кожа бледная, холодная на ощупь, выражен «мраморный» рисунок. Через несколько часов появля­ется дисфункция кишечника, характеризующаяся энтеритным стулом - частым, обильным, водянистым. К юнцу первых и на­чалу вторых суток стул становится специфичным для дистального колита: уменьшается объем испражнений, появляются мут­ная слизь, прожилки крови, зелень.

Наличие многократной рвоты и водянистого стула в начале заболевания приводят к быстрому развитию эксикоза - черты лица заострены, гургор тканей снижен, тоны сердца приглушены, тахикардия, олигоанурия.

В зависимости от вида возбудителя клиническая картина за­болевания имеет те или иные особенности. При дизентерии Зон-не заражение происходит преимущественно пищевым путем и начало болезни протекает по типу пищевой токсикоинфекции, однако уже на вторые сутки кишечная дисфункция проявляется симптомами, характерными для дистального колита. Длитель­ность рвоты обычно не превышает одного дня, температуры –одного -двух дней, диареи - одной недели, наличие прожилок кро­ви в кале – одного -трех дней.

Дизентерия Флекснера характеризуется выраженными симп­томами интоксикации и колитного синдрома: стул более частый, боли по ходу толстой кишки интенсивнее;, спазм и болезненность сигмовидной кишки удерживаются дольше, в кале выявляются обильные патологические примеси в виде мутной слизи и прожи­лок крови, возможно развитие выраженного геморрагического син­дрома и кишечного кровотечения.

Дизентерия Григорьева-Шита в Украине и в Крыму практи­чески не встречается. Характеризуется резким токсикозом с вы­сокой лихорадкой, судорожным синдромом, рвотой, эксикозом раз­ной степени, нарушением сознания, резко выраженным колитическим синдромом с большим количеством патологических при­месей.

Дизентерия Бонда также встречается редко и характеризует­ся нерезко выраженными симптомами интоксикации и колита.

Хроническая дизентерия развивается редко (в 0,5-2% слу­чаев) Различают 2 возможных клинических варианта: рециди­вирующий и непрерывный.

При рецидивирующем варианте периодически возникает кли­ника острой дизентерии с дисфункцией кишечника, болями в жи­воте, обнаружением при пальпации спазмированной и болезненной сигмовидной кишки, повышением температуры тела. При непрерывном варианте больные жалуются на постоян­ные билли в животе, ежедневные поносы от одного до нескольких раз в день. Каловые массы кашицеобразные, нередко с зелено­ватой окраской. Больные худеют, становятся раздражительны­ми. Прогрессируют признаки дисбактериоза и гиповитаминоза.

Основные диагностические признаки дизентерии

1. Эпиданамнез - контакт с больным или бактерионосителем, фекально-оральный механизм заражения, летне-осенняя се­зонность, преимущественная заболеваемость детей от 2-х до 7 лет.

2. Острое начало заболевания с развития общеинтоксикацион­ного синдрома и желудочно-кишечных расстройств.

3. Наличие колитного синдрома: живот запавший, болезненный при пальпации, в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка. Боли но­сят схваткообразный характер, предшествуют или сопровождают акт дефекации, характерны тенезмы. Стул скудный, ча­стый, представляет собой комочек мутной слизи с зеленью и прожилками крови.

4. Наличие гастроэнтероколитчческого синдрома характеризу­ется быстрым развитием токсикоза, частой, иногда неукро­тимой рвотой, частым обильным водянистым стулом, кото­рый к концу первых суток приобретает характер, свойствен­ный дистальному колиту.

5. Клиническая картина заболевания может иметь некоторые осо­бенности в зависимости от вида возбудителя, вызвавшего за­болевание.

Особенности дизентерии у детей первого года жизни

1. Наряду с острым, возможно подострое и постепенное начало болезни с полным развитием клинической картины на 3-4 день.

2. Слабо выражена интоксикация (беспокойство, снижение ап­петита, плач, нарушенный сон).

3. Слабо выражен дистальный колит. Характерно развитие эн­тероколита и, в ряде случаев, энтерига, но с сохранением ка­лового характера испражнений. Имеются патологические при­меси в виде мутной слизи и зелени, а прожилки крови обнару­живаются в кале непостоянно с 3-4 дня или отсутствуют.

4. Наличие эквивалентов тенезмов: беспокойства, плача, «суче­ния» ножками, покраснения лица во время акта дефекации, податливости и зияния ануса.

5. Частое наслоение ОРВИ и других интеркурентных заболева­ний, которые усугубляют тяжесть болезни При этом прежде всего усиливается дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде повторной или многократной рвоты, анорексии, взду­тия кишечника, частой) водянистого стула, что вызывает раз­витие эксикоза разной степени.

6. Быстрое и глубокое нарушение водно-солевого, белкового об­менов приводит к развитию гипотрофии и дистрофии.

7. Частое возникновение осложнении в виде отита, пневмонии,

120 пареза кишечника, выпадения прямой кишки.

8. Течение болезни длительное, нередко с повторным выделе­нием шигелл, закономерным развитием дисбактериоза кишеч­ника.