Ключевые понятия
Сепсис — это генерализованная полиэтиологическая форма инфекции, протекающая, как и ВУИ, на фоне иммунодефицита, но вызываемая, как правило, условно-патогенными бактериями, реже — грибами. Сепсис не сопровождается каким-либо специфическим процессом в организме. Определяются входные ворота, первичный очаг инфекции, микробная гемокультура, полиорганное поражение многих органов, клиническая картина инфекционного токсикоза.
Диагностика сепсиса основывается главным образом на результатах клинического обследования и подтверждается выделением гемокультуры.
Лечение направлено на подавление возбудителя (антибиотики), повышение защитных свойств организма (естественное вскармливание, иммунокорригирующая терапия), санацию гнойных очагов.
Неонатальные желтухи
Желтуха возникает в результате накопления билирубина в крови. Билирубин образуется главным образом при распаде гемоглобина эритроцитов. Такой билирубин называется неконъюгированным, свободным, несвязанным, непрямым. В клетках печени эта фракция билирубина связывается с глюкуроновой кислотой в присутствии фермента глюкуронилтрансферазы и превращается в конъюгированный, связанный, прямой билирубин (КБ), который выделяется с желчью. Неконъюгированный билирубин (НКБ) при определенных его концентрациях и патологии гематоэнцефалического барьера может проникать в ЦНС и повреждать ее.
Желтушное окрашивание кожи появляется у взрослых при уровне билирубина 35— 40 мкмоль/л, у доношенных новорожденных — 80—90 мкмоль/л, у недоношенных — более 120 мкмоль/л.
Словарь терминов
Гемосорбция — метод внепеченочного очищения крови с использованием сорбентов, т.е. веществ, которые абсорбируют продукты распада тканей в организме или токсические вещества.
Иммуноглобулин анти-В— иммуноглобулин, направленный против резус-антигена.
Кефалогематома — "кровяная опухоль" головы у новорожденного, образованная кровоизлиянием между наружной поверхностью черепных костей и надкостницей. Обычно ограничивается пределами одной черепной кости.
Кривая Полачека — шкала допустимой концентрации билирубина в крови новорожденного в зависимости от возраста.
Пикноциты — эритроциты, имеющие малые размеры и неровные, иногда зазубренные очертания с шиловидными отростками.
Полицитемия — увеличение числа эритроцитов в крови по сравнению с нормой.
Проба Кумбса:
1) прямая — определение в крови ребенка блокирующих противорезусных антител, фиксированных эритроцитами;
2) непрямая — определение свободных противорезусных антител в сыворотке крови матери.
Трансабдоминальный амниоцентез — операция пункции амниона для отсасывания небольшого количества амниотической жидкости с целью ее исследования.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). В основе ГБН лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.
Этиология. ГБН вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору (92 %), реже — по групповым (7 %) и еще реже — по другим антигенам (1,5 %). Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины плод имеет резус-положительную кровь. АВО-иммуноконфликт развивается при О (1) группе крови у матери, А (II) (в 2/з случаев) или В (III) (в Уз случаев) у плода. Однако существует мнение, что ГБН по системе АВО встречается не реже, а даже чаще, чем по резус-фактору, протекает в большинстве случаев легко и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось число детей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при наличии у новорожденных В (III) группы крови.
Резус-фактор (Кп-фактор), антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывает образование у него резус-антител или иммунных изоантител анти-А или анти-В, которые в свою очередь проникают через плаценту в кровоток плода.
Для рождения больного ребенка необходима предшествующая сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями или внутримышечным введением резус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение иммунизация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерванных беременностях, так как резус-фактор начинает формироваться на 5—6-й неделе беременности и отчетливо обнаруживается у плода на 10—14-й неделе. Однако не только первый, но и последующий ребенок может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость беременной к резус-фактору, например, в случае если резус-отрицательная женщина родилась от резус-положительной матери и еще в эмбриональном периоде ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммунологическую толерантность к нему.
При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация женщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, например при вакцинации.
Патогенез. Гемолиз эритроцитов плода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин (НКБ), являясь нейротоксичным ядом, при определенной концентрации (свыше 310—340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных) может проходить через гематоэнцефалический барьер, повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня НКБ, на его прохождение через гематоэнцефалический барьер влияет ряд факторов: 1) содержание в сыворотке крови альбумина, связывающего билирубин, который теряет при этом токсические свойства и возможность проникновения через гематоэнцефалический барьер; 2) концентрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкурирующих с билирубином за связь с альбумином; 3) концентрация глюкозы, которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты, причем гипогликемия повышает уровень НЭЖК; 4) гипоксия, которая подавляет переход непрямого билирубина в прямой; ацидоз.
НКБ, являясь тканевым ядом, тормозит окислительные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется конъюгированный билирубин (КБ), способность к выведению которого снижена за счет незрелости экскреторной системы и анатомических особенностей желчных капилляров (уменьшение их числа, узость просвета). В результате в желчных протоках возникает холестаз, нарушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реактивного гепатита.
При анемии, обусловленной патологическим разрушением эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появляются молодые формы красных кровяных телец — эритробласты, в связи с чем заболевание ранее называлось эритробластозом. В селезенке осуществляются процессы фагоцитоза эритроцитов и их фрагментов. В эпителиальных клетках печени, почек, поджелудочной железы и других органов происходит отложение продуктов распада эритроцитов. Отмечается дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический процесс вовлекаются легкие и сердце. Печень и селезенка увеличиваются, в основном за счет появления очагов экстрамедуллярного кроветворения.
Клиническая картина. По степени выраженности отдельных синдромов различают следующие формы заболевания: отечную (2 %), желтушную (88 %), анемическую (10 %).
Самая тяжелая форма ГБН — отечная. При рано возникшем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гиперпротеинемии и отеку тканей. Образующийся в этих случаях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей новорожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (уровень гемоглобина ниже ПО г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Желтушная форма — наиболее частое, средней тяжести заболевание. Основные симптомы: ранняя желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха проявляется при рождении или в 1-е, реже 2-е сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы, снижается тонус мышц. На 3—4-е сутки уровень непрямого билирубина может достигнуть критических цифр и в этом случае появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, широко открытые глаза, пронзительный крик, симптом "заходящего солнца" и др.). К концу 1-й недели жизни в связи с холестазом, возникшим на фоне интенсивного гемолиза, уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи) и появляются признаки холестатической желтухи. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина. В тяжелых случаях желтушное прокрашивание кожных покровов сохраняется длительно.