Глава8.Девиантноеповедениеусоматическибольных

ют,какправило,следующиеэтапы:поликлинический(диагностический),этап

«поступлениявклинику»,предоперационный(предлечебный),послеоперационный,этапвыпискиикатамнестический(Е.Ф.Бажин,А.В.Гнездилов).

Феноменологическиклиническиепараметрыпредставленывследующемвиде.Дляполиклинического(диагностического)этапа,начинающегосяспер-выхконтактовбольногосонкологическойслужбой,ачастоснаправленияпациентаврачамиконкологамдляосмотраирешениявопросаонеобходи-мостигоспитализациииоперативноголечения,характернымсчитаетсятре-вожно-депрессивныйсиндром(тревожноеповедение).ПоданнымЕ.Ф.Ба-жинаиА.В.Гнездилова,егочастотасоставляет56%.Приэтомтипичнымявляетсяобщеебеспокойство,выраженнаятревога,иногдадостигающаясте-пенистраха,ощущениеполнейшейбезнадежности,бесперспективностису-ществования,мыслионеизбежнойскоройимучительнойсмерти.Утехпа-циентов,преморбидкоторыхотличаетсячертамистеничностииактивности,вклиническойкартинеобычнопреобладаюттревогаистрах,втовремякакупассивных,астеничныхсубъектовнапервыйпланвыступаетдепрессивнаясимптоматика.Второеместопочастотевозникновенияна«диагностическом»этапепринадлежитпсихогении,выражающейсявразвитиидисфорическогосиндрома,которыйпроявляетсявтоскливо-злобномнастроении.Больныестановятсямрачными,раздражительными,иногдабезмалейшегоповодана-блюдаютсявспышкиярости,гнева,злобы,которыемогутсопровождатьсяагрессией,направленнойнаближайшееокружение(семью,сотрудниковпоработе,атакжемедицинскийперсонал).Зачастуюзатакимфасадомзлобыиагрессиискрываютсятревогаистрах.Дисфорическоеповедениеобычнораз-виваетсяулиц,преморбидкоторыххарактеризовалсячертамивозбудимости,взрывчатости,безудержности.Третьеместопочастотевозникновенияпри-надлежиттревожно-ипохондрическойиастено-ипохондрическойсимптома-тике.Первыеизэтихреакцийхарактеризуютсятревожнымнапряжениемспостояннойфиксациейвниманиянасамочувствии,вособенностинаощу-щениях.Больныевсевремяищути«находят»особые«неполадки»ворганиз-ме,обычноссылаясьприэтомнакакие-тонеотчетливые,неопределенныеощущения,которыеимиинтерпретируютсякаккатастрофическибыстроераспространениеопухолиповсемутелу,безнадежнаязапоздалостьдиагнос-тикиит.п.

Наследующемэтапе—«поступлениявклинику»—происходитнекотороеснижениетяжести(интенсивности)переживаний.Этовзначительноймересвязаноспостроениемкомпенсаторнойсистемыпсихологическойзащитытипа:«Яболен,возможно,уменядажерак,нотеперьянахожусьвспециаль-нойбольницеподнаблюдениемквалифицированныхврачей,которыесделаютвсе,чтобымнепомочь».Наэтомэтапепреобладающейявляетсятревожно-депрессивная,дисфорическая,тревожно-ипохондрическая,обсессивно-фо-бическаясимптоматика.

Резкийподъеминтенсивностипсихогенныхпереживанийотмечаетсянаследующемэтапе—предоперационном(предлечебном).Врамкахтревожно-де-прессивногосиндромапреобладающимстановитсястрахвозможнойгибели

237

ПСИХОЛОГИЯДЕВИАНТНОГОПОВЕДЕНИЯ

впроцессеоперации.Крометого,некоторыеавторы(Е.Ф.Бажин,А.В.Гнез-дилов)выявлялинаэтомэтапепараноидныерасстройстваввиде«бредопо-добныхидейпреследованияиотношения».

Начетвертомэтапе—«послеоперационном»—резкоснижаетсястепеньвыраженностивсехотрицательныхпереживанийбольногоипроисходитсвое-образное«психологическоеоблегчение»,апреобладающимпсихопатологи-ческимсиндромомстановитсяастеноипохондрический.

Этапвыпискиизстационаранеимеетспецифическихпсихопатологичес-кихфеноменов,анакатамнестическомэтапеоколодвухтретейпациентовимеютособыенарушенияпсихическогосостоянияиповеденческиеоткло-нения.Внешнеонипроявляютсякакстремлениексамоизоляции(аутисти-ческоеповедение).Отношениекпривычнымилюбимымпреждеразвлечени-ямстановитсярезконегативным.Попыткисостороныблизкихлюдейкак-то

«расшевелить»больного,какправило,неимеютникакогоуспеха.Особенноотрицательноеотношениевызываюттеситуации,которыесвязаныссиль-нымиэмоциональнымипереживаниями.Утрачиваетсяинтересиквнутри-семейнымделам.Впереживанияхбольногопостояннозвучатдепрессивныеноты,связанныенетолькосналичиемонкологическогозаболевания,ноисегопоследствиями—инвалидизацией,утратойпривлекательностиит.п.Особенноболезненныпереживания,относящиесякинтимнойсфере.

Семейнаяподдержка—важнейшийипринципиальныйфакторвприспо-собительномповедениибольныхсонкологическойпатологией.Рольсемей-ныхвзаимоотношенийвозрастаетвслучаяхвозникновенияуонкологическибольныхпсихологическихпроблемипсихическихрасстройств.Купированиепсихопатологическихсимптомовисиндромовиадаптациябольныхкново-мудлянихстатусуонкологическибольногоэффективнеепроходитвсемьях,строящихсяпопринципусплоченности.Причемлица,получающиехимио-терапию,нуждаютсяв«болеетепломотношениивсемьях»посравнениюспациентами,перенесшимиоперативноевмешательствопоповодуопухолей.Примастэктомиидляженщинсущественноезначениеимеетпсихологичес-каяпомощьсосторонымужа.Отмеченазначимостьсексуально-эстетичес-когофактора,способноговызыватьнеадекватныереакциимужаипровоци-роватьформированиепсихогенныхпсихическихнарушений.Однакорольмужаоказываетсязачастуюсущественнойлишьвкачествеподтверждениянегативныхэкспектацийбольных,основанныхнарефлексивномстилемыш-ления,присущемонкологическимбольным,которыйосновываетсянаизме-ненияхсамооценкивсвязисзаболеванием.

Изсоциально-психологическихфакторов,влияющихнавыраженностьпсихическихпереживанийистановлениедевиантныхформповеденияприонкологическойпатологии,важнымявляется«синдромизоляции»,атакжеха-рактерологическийпреморбид.ПомнениюЕ.Ф.БажинаиА.В.Гнездилова,средионкологическихбольныхмогутбытьвыделенынесколькоосновныхгрупппохарактерологическимпараметрам.Группа«синтонных»лицотлича-етсявпреморбидетакимичертами,каксердечность,общительность,спре-обладаниемвпреморбидеэмоциональныхчерт.Длянихпризаболеваниира-

238

ГЛАВАИ.ДЕВИАНТНОЕПОВЕДЕНИЕУСОМАТИЧЕСКИБОЛЬНЫХ

комхарактерныотносительноадекватныеформыпсихогений—астеноде-прессивныеиастеноипохондрическиереакции,которые,какправило,недо-стигаютзначительнойстепенивыраженностииотносительнонестойки.Этибольныевесьмачувствительныкпсихотерапевтическомувмешательствуисравнительнолегкоадаптируются.Психогенныереакциипациентов,укото-рыхвпреморбидеотмечаются«циклоидные»черты,сходнысреакциямисин-тонных,отличаясьлишьглубинойистойкостью.Группа«шизоидных»боль-ныххарактеризуетсячертамизамкнутости,отгороженности,сдержанности,преобладаниеминтеллектуализированныхинтересов.Приразвитииунихпсихогенныхреакцийотмечаетсясклонностькобразованиюсверхценныхибредоподобныхидей,аутизации,самоизоляции,суицидальныхтенденций.Группе«возбудимых»впреморбидеприсущивспыльчивость,взрывчатость,импульсивность,торпидность,вязкость,мелочностьипедантичность.Вусловияххроническойболезнитакиепациентымогутдаватьреакцииввидераздражительности,озлобленности,вплотьдоагрессии.Больныеспремор-бидными«истероидными»чертамиреагируютнаболезнь,какправило,де-персонализационно-дереализационнымисимптомами,атревожно-мнитель-ные—обсессивно-фобическими.

Примернотретьзлокачественныхновообразованийуженщинлокализуетсявгениталиях,аракшейкиматкиявляетсянаиболеечастымвидомзлокаче-ственныхопухолейженскойполовойсферы.Ктомужедоброкачественныеопухолигениталийзначительноувеличиваютчислоонкогинекологическихбольных.ПоданнымТ.Ю.Мариловой,психогенныереакциичащенаблюда-ютсяуженщин,страдавшихвпрошломневрозами,вегетативнойнеустойчи-востью.Нарядустревожно-депрессивнымсиндромом,пониженнымфономнастроения,главнойпсихическойтравмойоказываетсячувствоутратыжен-ственностиибоязньраспадасемьи.Умолодыхженщиндоминируетстрахпотеридетороднойфункции.

Заболеваниеракоммолочнойжелезысопровождаетсятяжелымпсихоло-гическимстрессом.Утакихбольныхвозникаетчувствопотериженственно-стиикакследствие—неполноценностииущербности.Больнаяощущаетугрозудляжизни,страхпередвозможнойсоциальнойизоляциейираспадомсемьи.Передкаждойтакойбольнойвстаетзадачаприспособлениякновойжизненнойситуациииформированияадекватногоотношенияксобствен-нойличностиисвоемуздоровью.Исследованиеособенностеймотивацион-нойсферыубольныхракоммолочнойжелезы—каквпред-ипослеопераци-онныйпериоды,такивотдаленныесроки,спустя3-5лет—позволилоТ.Ю.Мариловойвыявитьследующиепсихологическиеособенностиэтогоконтингентабольных:

1. Заболеваниеракоммолочнойжелезы,создающеекризиснуюситуациюдляличности,приводиткизменениюжизненнойпозиции,трансформирую-щейеемотивационнуюсферу.Надиагностическомэтапе,когдапреобладаетпозицияобреченности,основнымсмыслообразующиммотивомявляетсямотиввыживания.Формируютсяидополнительные,соответствующиеэто-мумотивуцелидействийипоступковбольных(«завершениедел»,«устрой-

239

ПСИХОЛОГИЯДЕВИАНТНОГОПОВЕДЕНИЯ

стводетей»).Напредоперационномэтапедоминируетмотивсохраненияздо-ровья,выживания.Послеоперациимотивсохраненияздоровьястановитсяведущим.Приэтомонприобретаетновыйличностныйсмысл—социально-говыживания.Наотдаленныхэтапахлечения,определяясьсустановкойнасамоутверждение,основнымсмыслообразуюшиммотивомстановитсямотивсоциальногостановления.

2. Осознаниебольнымизаболеванияиегопоследствийопосредуетсяот-ношениемкнимближайшегосоциальногоокружения.Неадекватноеотно-шениеформируеттенденциюкразрывусоциальныхсвязей,контактов,«ухо-дувболезнь».

3. Соответственноизменениямобъективнойпозицииличностивсистемесоциальногоокруженияпроисходитизменениесмысловыхобразованийиценностейориентациибольных.

Поданнымамериканскихврачей,гистерэктомия—однаизсамыхчастопроводимыхвСШАглобальныхопераций.ВВеликобританииэтотпоказа-тельвдваразаменьше.Причемпредполагается,чтоот40до60%женщинмогутбытьподверженывтечениежизниэтомуоперативномумероприятию.Главныйинтереспсихологовзаключалсявдолгоподчеркиваемойсвязигис-терэктомииснеблагоприятнымипсихологическимипоследствиями.Подчер-киваетсякаксимволическаяважностьматкидляженскойсамоконцепцииженственности,такисвязьмеждупреморбиднымипсихологическимидеви-ациямиигистерэктомией.

Выделяютсяследующиепсихосоциальныепараметры,влияющиенапси-хикуженщин,перенесшихрадикальныеонкогинекологическиеоперации:символическоезначениематкииотношениекееполномуудалению,пони-маниехарактераоперации,пониманиерезультатовоперациикаклечебногомероприятияприонкологическомзаболевании,изменениесексуальногоиэстетическогостатуса,отношениекстерильностиивсвязисэтимотноше-ниекродственникамимужу,атакжеэкспектацияихотношениякбольной,пониманиенеобходимостидальнейшейгормональнойтерапииипр.

Существеннуюрольиграютсексуальныерасстройстваприопухоляхполовойсферыипослерадикальныхопераций.Особовыделяютсятакиесек-суальныедевиации,каканоргазмическоеповедение,возникающиевсилунекоторыхпатофизиологическихипсихологическихмеханизмов—сухостивлагалища,явленийуретритавследствиеатрофииидругихрасстройстввуро-генитальнойобласти.

Узначительногочислаонкологическибольныхнаразличныхэтапахбо-лезнивысоковероятноформированиетревожногоиобсессивно-фобическогодевиантногоповедения.Нередкоможнообнаружитьуникальноепсихическоесостояние,сутькоторогозаключаетсявтом,чтоупациентов,которыестра-шатсярака,вдействительностиобнаружензлокачественныйхарактеронко-логическогопроцесса.Тоестьдиагностикеканцерофобиипротиворечитверификациярака.Традиционнаядефиницияпсихиатрическоготермина(«на-вязчивыйстрахзаболетьраком»)требуетосновыватьсянаобъективизациипатологии(«ракабытьнедолжно»).Однакоклиническиенаблюденияиана-

240

ГЛАВАК.ДЕВИАНТНОЕПОВЕДЕНИЕУСОМАТИЧЕСКИБОЛЬНЫХ

лизслучаевпозволяютпересмотретьсуществующееположение.Значимымоказываетсятотфакт,чтовсилутрадицийпациентки,какправило,неосве-домленыобистинномхарактереихзаболевания.Следовательно,длянихсо-храняетактуальностьтемавероятностивозникновениярака.Вклиническойкартинезаболеванияпреобладаютнавязчивыестрахиотом,чтоврачинедоконцавыявилипричиныихарактеронкологическойпатологииивследствиеэтогонеэффективнопровелиоперацию.Приусилениистраховбольныене-однократнообращаютсяконкологамспросьбойповторитьисследования,перепроверитьврачебныезаключениядругихспециалистов.Вдомашнихусловияхонипостоянновербализовываютсвоистрахиприобсуждениисрод-ственниками,находятподтверждениясвоимдогадкамвихреакциях.Учиты-вая,чточастьродственниковтакженепосвященаврачамивтайнудиагноза,некоторыеизбольныхнаправляютсяпонастояниюродственниковиблиз-кихкпсихиатру.Втехжеслучаях,когдародныеиблизкиезнаютобистинномдиагнозе,нередковмоменты,когдапациентытребуютсообщитьимистин-ныйдиагноз,родственникивсердцахраскрываюттайну.Однакоубольныхлишьнакороткийпромежутоквременивозникаетдепрессивнаяреакцияиисчезаютфобиивответнавысказыванияродственников.Послеэтогоонивновьвозобновляются,посколькувоспринимаютсяпациентаминекакпре-доставлениеистиннойинформации,нокакоскорбление.Тревожно-фоби-ческаясимптоматикаоказываетсястойкойитерапевтическирезистентной.Такойпсихопатологическийфеноменназваннами«канцерофобиейубольныхсозлокачественыминовообразованиями».

Заболевания,относимыектерапевтическойгруппе,объединяютбольшойкругсоматическойпатологии.Наиболееизвестнымисоматическимизаболе-ваниями,связаннымиспсихологическимвоздействиемипроявляющимися,помимосоматического,поведенческимифеноменами,являютсягипертони-ческаяболезнь,язвеннаяболезньжелудкаи12-перстнойкишки,ишемичес-каяболезньсердцаинекоторыедругие.

СитуацияхроническогосоматическогозаболеванияописываетсяВ.В.Нико-лаевойкакпровоцирующаякризиспсихическогоразвитиявцелом,иразвитияличности,вчастности.Измененияличностипритяжелыхсоматическихзаболе-ванияхрассматриваютсякакновообразования,возникающиевпериодкризисаразвития.Объективнаяситуациятяжелого,опасногосоматическогозаболева-ния,отрывотпривычногосоциальногоокружения,возможность«калечащейоперации»,инвалидностьприводяткизменениюобъективногоположенияче-ловекавсоциальнойсреде(Л.И.Божович).Сутьпатогенноговоздействиябо-лезниналичностьзаключаетсявтом,чтомассивнаяидлительнаяинтоксика-ция,нарушениеобменныхпроцессов,истощениеприводяткизменениюпротеканияпсихическихпроцессов,кснижениюоперационально-техничес-кихвозможностейпациентов(В.В.Николаева).Центральнымпсихологическиммеханизмомличностныхизмененийвусловияххроническойсоматическойболезнивыступаетперестройкаиерархиимотивовпотипуихпереподчиненияновомуглавномусмыслообразующемумотиву—сохраненияжизниивосста-новленияздоровья,названномуА.Ш.Тхостовым«сдвигомцелинамотив».

241

ПСИХОЛОГИЯДЕВИАНТНОГОПОВЕДЕНИЯ

Описанрядкритериев,покоторымличностьбольногоприхроническомидлительномтечениизаболеваниясчитаетсяизмененной(В.В.Николаева):

1. изменениесодержанияведущегомотивадеятельности(формированиеновогомотиваведущейдеятельности—например,патологическойдеятельностиголоданияприанорексии);

2. заменасодержанияведущегомотивасодержаниемболеенизкогопо-рядка(например,мотивом«самообслуживания»приипохондрии);

3. снижениеуровняопосредованностидеятельности(деятельностьупро-щается,целеваяееструктураобедняется);

4. сужениеосновногокругаотношенийчеловекасмиром,тоестьсуже-ниеинтересов,обеднениемотивационнойсферы;

5. нарушениестепеникритичностиисамоконтроля.

Припрогрессированиихроническойболезнименяетсявсясистемаотно-шенийбольных.Значимымистановятсятолькотесобытия,которыенепро-тиворечатвновьвыделившемусясмыслообразующемумотивусохраненияжизни.Вследствиеэтогопоявляетсязамкнутость,отчужденность,обеднениеконтактовслюдьми,пассивность.Выделениемотивасохраненияжизниве-деткформированиюограничительногоповедения:инертности,снижениюактивности.

Различныенозологическиеформызаболеванийспособствуютобразова-ниюнекоторыхспецифическихособенностейвклиническихпроявленияхпсихологическихизмененийиповеденческихдевиаций.Они,какправило,обусловливаютсялокализациейпатологическогопроцесса(сердцеилипря-маякишка,желудокилимочевойпузырь),длительностьюзаболевания,вы-раженностьюболевогораздраженияидругимифакторами.Вследствиеэтогоможнолишьусловноговоритьоразницепсихическихизмененийпритойилиинойсоматическойпатологии.

Нарядусобщимизакономерностямивлиянияболезниналичность,присердечно-сосудистыхзаболеванияхимеетместофеномен,которыйР.Джонсонназвал«социокультурнойсимволикойсердца».Связаноэтостемзначением,котороечеловекпридаетсердцу.Целыйрядфакторов,оказывающихтяжелоеистощающеевоздействие,участвуетвгенезеизмененийпсихикиубольныхсприобретеннымипорокамисердца(Л.Ф.Бурлачук,Е.Ю.Коржова).Отме-чаютсяинертность,нерешительность,утратаволевойактивностиижизнен-нойстойкости,потеряинтересактрудуижизнивцелом,сужениекругаин-тересов,эгоцентричность,атакжеобидчивость,несдержанность.Наиболеечастым,помнениюЛ.Ф.БурлачукаиЕ.Ю.Коржовой,типомотношениякболезнииповеденческойдевиациейстановитсясенситивноеиэргопатическоеповедение.Следуетотметить,чтоэргопатическоеповедениеможносчитатьдовольнотипичнымдляпациентовсразнообразнойпатологиейсердца.

Присахарномдиабетенасиндромальномуровне,какправило,выделяютастенический,астено-ипохондрический,астено-депрессивный,обсессивныйиистероформныйсиндромы(Е.В.Елфимова).Приэтомнаформированиепси-хическихиповеденческихрасстройствоказываютвлияниетипсахарногоди-

242