Сердечно-сосудистая система.
Область сердца и сосудов шеи без видимых патологий. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая граница
2межреберье по правому краю грудины,
3 межреберье - правый край грудины,
4 межреберье на 0.5 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница
5межреберье – по левой среднеключичной линии ,
3 межреберье- 2.5см кнаружи от левого края грудины,
2межреберье- 1см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник сердца-12см.
Ширина сосудистого пучка- 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Граница абсолютной тупости сердца:
правая- левый край грудины,
левая- 0.5см кнутри от границы относительной тупости сердца,
верхняя- четвертое ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 80 в минуту. АД 110/70мм рт ст.
Исследование сосудов. Осмотр сосудов: видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.
Пищеварительная система.
Полость рта: запах изо рта отсутствует.
Слизистая полости рта и зубы без видимых патологий, язык чистый. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по Образцову в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа длиной около 20см , без урчания, безболезненная; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром-3см. Восходящая ободочная кишка определяется в правой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра. Нисходящая ободочная кишка определяется в левой области живота, в виде толстого безболезненного,
эластического цилиндра. Поперечно- ободочная кишка определяется ниже пупка на 1см , мягкая, эластичная, легко смещается, диаметром 5см. При перкуссии определяется тимпанический звук.
Перкуссия печени. Верхняя перкуторная граница абсолютной печеночной тупости: по окологрудинной линии -5 межреберье, по среднеключичной линии-6 ребро, по передней подмышечной линии -7ребро; нижняя граница: по передней срединной линии- на 3см ниже мечевидного отростка, по среднеключичной линии-1,5см ниже края реберной дуги, по передней подмышечной линии- по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 7-8-9см.При пальпации передненижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Кишечная перильстатика нормальная, патологических кишечных шумов нет.
Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Область почек без видимых патологий. Почки не пальпируются. Симптом Пастарнацкого отрицает с обеих сторон. Болезненных точек по ходу мочеточников не обнаружено. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА.
Признаков кроизлияния и геморрагической сыпи на коже нет. Состояние лимфатического аппарата без видимых патологий. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям не выявлена. Селезенка не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Кожа сухая, тургор сохранен. Видимые слизыстые розовой окраски. Подкожно- жировая клетчатка умеренно развита, отеков нет. Общее развитие соответствует возрасту. Признаков нарушения функций желез внутренней секреции нет. Щитовидная железа не пальпируется.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное. В контакт вступает легко. Не раздражителен. Интеллект, речь, внимание в норме. Походка не нарушена. Лицо симметричное, мимика не нарушена, зрачки одинаковые, реакция на свет живая. Двигательная сфера без нарушений. Патологических рефлексов нет. Все виды чувствительности сохранены.
Дополнительные методы исследования:
Рентгенологическое исследование.
18.01.13г. На рентгенограмме костей правой голени: отломки н/3 большеберцовой кости стоят с угловой деформацией в сагиттальной плоскости и смещены на 1/3 d.
Отломки в/3 малоберцовой кости стоят со смещением кости на полный d.
22.01.13г. На рентгенограмме кости правой голени: отломки большеберцовой кости в условиях остеосинтеза пластиной и винтами стоят хорошо.
Лабораторное исследование.
18.01.13г. ОАК: эритроциты- 4,1*10¹²/л, гемоглобин-126 г/л, лейкоциты- 7,3*109, п/я- 4%, с/я-68%, моноциты- 1%, лимфоциты- 27%.СОЭ 10 мм/час
Заключение: показатели в пределах нормы
18.01.13г. ОАМ: цвет - жёлт., прозрачная, реакция нейтральная, удельный вес 1018,белок-отр., эпителий- 3, лейкоциты- 1-2 в п/з.
Заключение: показатели в пределах нормы
21.01.13г. Биохимическое исследование крови: Общий белок- 75 г/л, глюкоза -5ммоль/л, билирубин – 16,2 ммоль/л, мочевина – 4,7ммоль/л, АЧТВ – 35 сек.
21.01.13г. 0(I), Rh + .
Клинический диагноз:
Закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, правой малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного (резкая боль в правой голени, усиливающаяся при движении), данных анамнеза (упала, катаясь на коньках, после падения почувствовала резкую боль в правой ноге; самостоятельно подняться не смогла), данных объективного исследования (при осмотре область правой голени умеренно отёчна, при пальпации болезненна. Пассивные и активные движения в правом голеностопном и коленном суставе ограничены, болезненны. Осевая нагрузка невозможна), а также данных рентгенологического исследования (на рентгенограмме костей правой голени: отломки н/3 большеберцовой кости стоят с угловой деформацией в сагиттальной плоскости и смещены на 1/3 d.
Отломки в/3 малоберцовой кости стоят со смещением кости на полный d) можно поставить диагноз: Закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, правой малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков.