Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф., заслуженный врач РФ.

Сафронов А. А.

Преподаватель: к.м.н., асс.

Сафронов А. А.

Учебная история болезни

Больной Дураковой Любови Васильевны, 43 года.

Клинический диагноз:

основной: Закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, правой малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков.

сопутствующий: -

осложнения: -

Куратор: Зубарева И. Н.

группа 518

Время курации: с 28.01.13г.

по 31.01.13г.

Оренбург, 2013г.

Дата и час травмы: 7 января 2013г. 20ч.20мин.

Дата и час поступления: 18 января 2013г. 11ч.10мин.

Кем направлен пострадавший: ЦРБ с. Хортица

Ф.И.О.: Дуракова Любовь Васильевна

Возраст: 43 года (05.12.1969г.)

Домашний адрес: Оренбургская область, Александровский район,

с.Хортица ул. Школьная д. 15

Профессия: экономист.

Должность и место работы: Администрация Хортицкого сельсовета –

специалист.

Диагноз направившего учреждения: Закрытый перелом костей правой голени

со смещением отломков.

Клинический диагноз: Закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, правой малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков.

Сопутствующие заболевания: -

Осложнения: -

Данные обследования.

Время осмотра 18.01.2013 11ч.10мин.

Жалобы на момент осмотра: на боли в области верхней и нижней трети правой голени, усиливающиеся при движении.

Анамнез заболевания: травма получена в быту . 7.01 2013 года примерно в 20ч.20мин упала, катаясь на коньках. После падения почувствовала резкую боль в правой ноге; самостоятельно подняться не смогла. Сознание не теряла. Родственники вызвали скорую помощь, сотрудники которой сделали:

Sol. Analgini 50% - 4,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно. Затем наложили транспортную шину. Бригадой скорой помощи доставлена в приёмное отделение в Александровской ЦРБ, где была осмотрена врачом-травматологом, госпитализирована. Лежала на скелетном вытяжении 7 дней, улучшения не наблюдалось, спица была снята, наложена гипсовая лонгета на область правой голени, и по согласованию с нач.медом Александровской ЦРБ больная была переведена в МГКБ№4 г. Оренбурга. Госпитализирована для стационарного лечения. В приёмном отделении МГКБ №4 г. Оренбурга гипсовая лонгета снята. После 3-х кратной обработки операционного поля хлоргексидином, под местной анестезией S. Novocaini 05% - 30,0, наложено скелетное вытяжение через правую пяточную кость. Груз 5 кг.

Локальный статус:

При осмотре область правой голени умеренно отёчна, при пальпации болезненна. Пассивные и активные движения в правом голеностопном и коленном суставе ограничены, болезненны. Осевая нагрузка невозможна. Гемодинамических и неврологических нарушений нет. В приёмном покое было сделано: после 3-х кратной обработки операционного поля хлоргексидином, под местной анестезией S. Novocaini 05% - 30,0, наложено скелетное вытяжение через правую пяточную кость. Груз 5 кг.

Нижняя конечность:

		Правая	Левая	Асимметрия
1.Относительная длина ноги: Всей Длина бедра Длина голени		84см. 35см. 49см.	83см. 35см. 48см.
2. Окружность бедра: Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть		58см. 48см. 44см.	58см. 48см. 44см.
3.Окружность голени: Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть		36см. 37см. 28см.	35см. 36см. 26см.
4.Объём движений: Тазобедренный сустав разгибание/сгибание отведение/приведение наружная ротация/внутренняя ротация Коленный сустав разгибание/сгибание Голеностопный сустав: Разгибание-сгибание			00/00/1300 500/00/1400 500/00/500 200/00/1400 200/00/400
5.Ортопедическое укорочение					----------------------

Мышечная сила на здоровых конечностях нормальная (5 баллов); на больной трудно определить из-за вынужденного положения конечности. Функция правой конечности временно утрачена.

Анамнез жизни: Родилась в Оренбургской области Александровского района село Хортица 05.12.1969 года вторым ребёнком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Первые менструации с 14 лет. В школу пошла с 7 лет. После окончания школы поступила Оренбургский государственный университет, после его окончания работает в сельсовете с. Хортица Александровского района. Вышла замуж в 22 года. Родила двух детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Перенесенные заболевания : простудные заболевания, детские инфекции. В 2003 оперирована по поводу маточного кровотечения. Переливание крови было в 1997 году, посттрансфузионных реакций и осложнений не было. Лекарственной непереносимости нет. Привита в соответствии с календарем прививок. Социально - опасные заболевания : гепатит, туберкулёз, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.

Объективное исследование:

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост 158 см., вес 53 кг. Положение больного активное. Положение пораженной конечности вынужденное.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Рубцов, пигментации нет.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, пропорциональное отношение переднезаднего размера и поперечного размера, надчревный угол образуемый ребрами равен 90 градусов, ребра имеют косое направление, над - и подключичные ямки выражены умерено, лопатки плотно прилежат к спине. Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в минуту – 20, ритм дыхания правильный. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковой силы, не изменено.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия легких:

Верхняя граница	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	4 см.	3 см.
Высота стояния верхушек сзади	На уровне VII шейного позвонка	На уровне VII шейного позвонка
Поля Кренига	6 см.	6 см.

Нижние границы легких:

линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI	-
среднеключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
лопаточная	X межреберье	X межреберье
околопозвоночная	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок

Активная подвижность (экскурсия) нижнего края легких	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	4 см.	-
Средняя подмышечная	7 см.	6 см.
Лопаточная	4 см.	4 см.

Сравнительная перкуссия:

Над легкими при сравнительной перкуссии, на симметричных участках справа и слева, ясный легочный звук