Инфузионная терапия у детей

Введение

Принципы инфузионной терапии универсальны вне зависимости от возраста, но при лечении детей необходимо учитывать некоторые особенности. Они обусловлены неудобным для врача свойством детей расти! Так, потребность в жидкости рассчитывают, исходя из веса тела (или площади его поверхности), а вес ребенка может быть и 3 кг, и 100 кг. Метаболические потребности, включая неощутимые потери жидкости, тоже меняются в зависимости от возраста.

В этой главе обсуждаются потребности здоровых детей разного возраста в воде и электролитах, диагностика и лечение шока и дегидратации, а также периоперационная инфузионная терапия.

Физиологические потребности детей в жидкости, электролитах и глюкозе

Между детьми и взрослыми существует отчетливая разница относительно распределения воды по жидкостным пространствам организма. Учет этой разницы очень важен при планировании инфузионной терапии у детей. Доли веса тела, приходящиеся на внутриклеточную жидкость и ОЦК, вне зависимости от возраста составляют приблизительно 40% и 4% соответственно. Напротив, у детей младшего возраста на интерстициальную жидкость приходится около трети веса тела — почти в два раза больше, чем у взрослого. Следовательно, вода составляет около 75% веса ребенка младшего возраста по сравнению с 60% веса тела взрослого. Этот феномен может влиять на клиническую симптоматику: при дегидратации снижение тургора кожи (отражающего объем интерстициальной жидкости) у детей младшего возраста выражено гораздо сильнее, чем у взрослых.

Значения различных физиологических параметров, в том числе ЧСС и АД, изменяются в зависимости от возраста ребенка (таблица 30).

Таблица 30. ЧСС и АД в разных возрастных группах

Возраст	ЧСС, мин-1	Систолическое АД, мм рт. ст.
Новорожденный	120-140	55-75
1 год	80-100	75-85
6 лет	70-100	85-100
Взрослый	50-70	100-130

Вода

Дети младшего возраста

Человек никогда не растет так быстро, как в первые месяцы после рождения. Поэтому неудивительно, что потребности организма в жидкости и питательных веществах наиболее велики в этот период жизни. Потребность в жидкости доношенного новорожденного составляет 150 мл/кг/сут, хотя в первые дни после рождения она несколько меньше (таблица 31). Из этого количества приблизительно 30 мл/кг можно отнести на счет неощутимых потерь. У здорового ребенка в первые месяцы жизни потребность в жидкости и питательных веществах полностью обеспечивается материнским молоком. В тече­ние этого периода потребности в жидкости постепенно снижаются: в 3 мес они составляют 120 мл/кг/сут; в 12 мес — 100 мл/кг/сут.

Таблица 31. Физиологические потребности в жидкости (мл/кг/сут) у детей первого года жизни

	Недоношенные			Доношенные
Первые сутки жизни		80	60
Вторые сутки жизни		120	100
Седьмые сутки жизни		180	150
3 мес 120
1 год 100

У недоношенных новорожденных потребности в жидкости выше, чем у доношенных. Значительно выше неощутимые потери, причем они происходят преимущественно через кожу. Потребности в питательных веществах также значительно выше. Потребность в жидкости в первые недели жизни у недоношенных с гестационным возрастом до 35 нед может составлять 180 мл/кг/сут; при глубокой недоношенности — до 200 мл/кг/сут. Отметим, что и у недоношенных в первые дни жизни эти потребности несколько ниже.

Дети старшего возраста

Есть несколько способов расчета физиологических потребностей ребенка в жидкости. Самый простой из них учитывает уменьшение потребности в жидкости с увеличением размеров тела (таблица 32). В соответствии с этой методикой физиологические потребности в жидкости у ребенка весом 35 кг составляют (100 х 10) + (50 х 10) + (20 х 15) = 1800 мл/сут. Так же вычисляют физиологическую потребность в энергии. Для этого ребенка она составляет 1800 ккал/сут (таблица 32).

Таблица 32. Физиологические потребности в жидкости и энергии у детей старше 1 года

	Жидкость (мл/кг/сут)	Энергия (ккал/кг/сут)
Первые 10 кг	100	100
С 11-го по 20-й кг	50	50
Каждый последующий кг свыше 20	20	20

Электролиты

Потребности в электролитах также меняются с возрастом, хотя и не так значительно, как в жидкости. Незрелость почек ребенка младшего возраста обусловливает высокие потери электролитов, поэтому у них потребность в натрии составляет 3-4 ммоль/кг/сут и в калии — 2 ммоль/кг/сут. Кальций, магний и другие ионы вводят в тех же дозах, что и взрослым (в пересчете на кг веса; таблица 33). Эмпирические расчеты показывают, что каждые 100 мл инфузионного раствора должны содержать 3-5 ммоль натрия и 2-3 ммоль калия. Добавлять электролиты к инфузионным растворам необходимо с учетом исходных концентраций этих электролитов в растворах.

	Первые два дня жизни	Дети младшего возраста	Дети старшего возраста
Na+	0-1	1-4	1-2
K+	0-1	1-3	1-2
Ca+	0-1	1	1

Глюкоза

Потребности в энергии у детей составляет около 100 ккал/кг/сут — вдвое выше, чем у взрослых. Поддержание нормогликемии у детей младшего возраста — очень важная задача: гипогликемия, даже кратковременная, может стать причиной необратимого повреждения головного мозга. Детям младшего возраста надо вводить достаточно глюкозы с инфузионными растворами, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Обычно для поддержания нормального уровня глюкозы в крови вводят 4% глюкозу в 0,18% NaCl со скоростью 3 мл/кг/ч. Дети в состоянии дегидратации или сепсиса легко впадают в гипогликемию, которую очень важно своевременно распознать и лечить.

Гипогликемия у детей часто развивается внезапно и может стать причиной повреждения головного мозга.

Инфузионная терапия при шоке и дегидратации

Шок

Надо как можно раньше начать адекватную инфузионную терапию. Дети хуже, чем взрослые, способны компенсировать гиповолемию, потому что не могут значимо увеличить ударный объем. Компенсаторная реакция при снижении сердечного выброса состоит в основном в увеличении ЧСС. Таким образом, у детей высок риск трансформации компенсированного шока в декомпенсированный и потенциально необратимый. Соответственно, у детей чрезвычайно важно распознать и лечить шок своевременно.

Первый механизм, который включается для компенсации дефицита ОЦК при гиповолемии или перераспределении жидкости (например, в случае септического шока), — это увеличение ОПСС. Это приводит к уменьшению кровотока в конечностях, что проявляется похолоданием кистей и стоп, периферическим цианозом, мраморной окраской кожи. Тахикардия очень характерна при шоке у детей, хотя у нее могут быть и иные причины (таблица 34). Для оценки состояния при шоке надо оценить параметры гемодинамики, цвет и температуру кистей и стоп, скорость наполнения капилляров ногте­вого ложа. В норме цвет большого пальца ноги после его сдавления до побеления должен нормализовываться в течение 2 с. Разница между центральной температурой и периферической (кисти, стопы) в норме не должна превышать 2°С. Снижение АД — поздний симптом шока у детей. Артериальная гипотония, угнетенное сознание, олигурия — признаки тяжелого шока, требующие немедленных действий.

Таблица 34. Причины тахикардии у детей

Беспокойство

Боль

Лихорадка

Действие β-адреномиметиков

Шок

Шок — показание к переливанию инфузионных растворов. Не существует четких доказательств в пользу применения кристаллоидов или напротив, коллоидов при шоке у детей. В Великобритании в большинстве отделений интенсивной терапии при сепсисе при­оритет отдается коллоидам (обычно альбумину). Растворы вводят в/в быстро в дозе 20 мл/кг, после чего оценивают реакцию.

Дегидратация

Степень дегидратации у ребенка установить гораздо легче, чем у взрослого (таблица 35). Например, ребенок с диарей или рвотой может сохранить стабильную гемодинамику на фоне тяжелой дегидратации. При этом наблюдается снижение тургора кожи. Если взять кожу в тонкую складку между пальцами, а потом отпустить ее, то при снижении тургора складка расправится не сразу. Глаза запавшие, и у детей до года при выраженной дегидратации западает передний родничок. Назначают жидкость из расчета восполнения физиологических потребностей и дефицита. Устранять дефицит нужно на про­тяжении 24-48 ч. Следует определить содержание в сыворотке элек­тролитов. При тяжелой дегидратации немедленно в/в быстро вводят раствор в дозе 20-30 мл/кг (это количество жидкости вычитают из общего объема инфузии), а продолжительность регидратации увеличивают.

Таблица 35. Оценка степени дегидратации у ребенка младшего возраста

Степень	Симптомы	Дефицит жидкости (мл/кг)
Небольшая (2-5%)	Жажда, сухость слизистых	40-50
Умеренная (5-10%)	+ небольшое снижение тургора кожи, тахикардия, олигурия.	60-90
Тяжелая (>10%)	+ запавшие передний родничок и глазные яблоки, снижение АД, значительное снижение тургора кожи, угнетение сознания.	> 100

Для лечения дегидратации обычно применяют 5% глюкозу в 0,45% NaCl. При электролитных нарушениях иногда используют другие растворы.

Иногда у детей младшего возраста дегидратация может сочетаться с нераспознанным метаболическим или сердечным заболеванием. Необъяснимый коллапс, особенно в сочетании с гипогликемией и комой, позволяет заподозрить метаболическое расстройство. В этом случае следует немедленно ввести глюкозу, а пробы крови и мочи заморозить для последующего биохимического анализа (при -70°С). У ребенка может быть какое-либо сердечное заболевание (например, коарктация аорты), поэтому надо внимательно выслушивать шумы сердца и пальпировать пульс на бедренных артериях.

Нижеприведенный случай из практики иллюстрирует тактику ведения дегидратации

У девочки возраста 3 мес в течение 3 дней понос и рвота. Вес 4,7 кг: до заболевания вес был 5 кг (потеря около 6%). ЧСС 120 мин^-1, тургор кожи немного снижен, отмечается сухость слизистых рта и концентрированная моча. Дефицит жидкости составляет около 70 мл/кг (исходного веса) и, следовательно, равен 350 мл (таблица 35). Ввиду непрекращающейся рвоты этот дефицит следует возместить в виде инфузии. Нет необходимости вводить часть этого объема быстро, поэтому всю дозу распределяют равномерно на 24 ч со скоростью 1 5 мл/ч. Применяют 5% глюкозу в 0,45% NaCl. Кроме того, следует возместить физиологические потребности в жидкости, которые у ребенка этого возраста составляют 120 мл/кг/сут, то есть 600 мл/сут, около 25 мл/ч. Содержание электролитов в сыворотке оказалось нормальным, поэтому для возмещения физиологических потребностей следует применять 4% глюкозу в 0,18% NaCl. Итак, скорость инфузии составляет 15+25=40 мл/ч. Регулярно контролируют уровень глюкозы плазмы и каждые 12 ч - уровень электролитов.

Периоперационная инфузионная терапия

При некоторых острых состояниях может возникнуть необходимость в проведении инфузионной терапии перед операцией. Например, стеноз привратника может вызвать тяжелую дегидратацию и выраженный метаболический алкалоз, которые надо выявить и устранить до операции. В периоперационном периоде у всех детей независимо от тяжести состояния нужно регулярно измерять содержание глюкозы в крови.

Потребности в жидкости после операции могут зависеть от характера заболевания и вида вмешательства. При тяжелых потерях, особенно через ЖКТ, требуется дополнительное введение жидкостей. Нужно учитывать содержание электролитов в теряемых биологических жидкостях (таблица 36).

Таблица 36. Содержание электролитов в биологических жидкостях организма

	Натрий (ммоль/л)	Калий (ммоль/л) Хлорид (ммоль/л)
Желудочный сок	20-80	5-20	100-150
Панкреатический сок	120-140	5-15	90-120
Содержимое тонкого кишечника	100-140	5-15	90-130
Желчь	120-140	5-15	80-120

Резюме

Принципы инфузионной терапии — необходимость тщательного расчета объема инфузии и электролитного состава растворов — не зависят от возраста больного. Вместе с тем, инфузионная терапия у детей имеет ряд особенностей. Так, необходимо знать возрастные нормы ЧСС, АД, частоты дыхания. Компенсаторные механизмы и клинические проявления дегидратации и шока у детей имеют свои особенности. Необходимо владеть методикой расчета восполнения нормальных физиологических потребностей и дефицита жидкости, электролитов и энергии для детей младшего и старшего возраста. Регулярная динамическая оценка клинических и лабораторных данных (никогда нельзя забывать о глюкозе!) позволит принять правильное решение.