Периоперационый период

Хирургические больные нуждаются в переливании инфузионных растворов на всем протяжении периоперационного периода: до операции (при экстренных вмешательствах), во время операции и после нее.

Инфузионная терапия перед экстренной операцией

В наши дни риск осложнений при операции и анестезии очень низок. Гиповолемия является состоянием, значительно увеличивающим этот риск. Ниже приведены самые распространенные причины гиповолемии:

• Кровотечение

• Рвота и понос, особенно в сочетании с неспособностью пить или усваивать жидкость

• Кишечная непроходимость

• Сепсис

Инфузионная терапия при кровотечении подробно рассмотрена в главе 6. В некоторых случаях следует приступить к операции немедленно, до завершения полноценной инфузионной терапии.

В некоторых случаях профузного кровотечения экстренное хирургическое вмешательство имеет приоритет над полноценной инфузионной терапией.

Остальные случаи обычно касаются неотложных операций на органах брюшной полости. Как правило, перед такими операциями обычно имеется достаточно времени для проведения полноценной инфузионной терапии. Такая предоперационная подготовка абсолютно необходима: ее отсутствие значительно увеличивает риск осложнений и смерти.

У больных с острым животом предоперационная инфузионная терапия уменьшает риск осложнений и смертность.

Недостатки в инфузии могут и не оказать никакого влияния на ход операции, но обязательно проявятся в полной мере уже после нее. Последствиями плохой предоперационной подготовки являются повреждения почек, легких и печени, которых вполне можно было бы избежать.

Осложнения и смерть, обусловленные неадекватной предоперационной инфузионной терапией, могут последовать через несколько дней и даже недель после операции.

Кому показана предоперационная инфузионная терапия?

Ясно, что в предоперационной инфузионной терапии не нужда­ется подросток с панарицием, но, наоборот, нуждается мужчина 72-х лет с двухдневным каловым перитонитом. Показания приведены в таблице 24.

Показания к инфузионной терапии перед экстренными операциями на органах брюшной полости

Перитонит > 24 ч
или
Перитонит < 24 ч и любые три критерия из нижеследующих
Возраст > 65 лет	Гемоглобин < 1 00 г/л
ЧСС > 100 мин-1 на протяжении >2ч	Дефицит оснований больше 5 ммоль/л
Частота дыхания < 10 мин-1 или > 30 мин-1	РаО2 < 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом
Диурез < 20 мл/час на протяжении > 2 ч	Калий плазмы < 3 или > 5 ммоль/л
Систолическое АД < 100 мм рт. ст.	Протромбиновое время больше 25 с
Sa02 < 90% при дыхании атмосферным воздухом	Лейкоцитоз меньше 2000/1 мкл
Мраморность и похолодание конечностей	Температура тела < 36,5 или >38,5°С

К чему надо стремиться при проведении предоперационной инфузионной терапии?

Целевые ориентиры приведены в таблице 25.

Таблица 25. Целевые ориентиры инфузионной терапии перед неотложными операциями на органах брюшной полости.

Потепление конечностей Систолическое АД + 10% от нормы

ЧСС< 120 мин^-1 Диурез > 1 мл/кг/час

Нормокалиемия и

Нормомагниемия Гемоглобин > 100 г/л

РаО₂ > 75 мм рт. ст. при

дыхании атмосферным

воздухом Лактат< 5 ммоль/л

или

Дефицит оснований < 5 ммоль/л

Когда начинать операцию?

После завершения адекватной инфузионной терапии открывается весьма непродолжительное окно, в течение которого следует выполнить операцию. Если это время упущено, то состояние больного станет менее стабильным и малоуправляемым. В этом случае риск операции и анестезии резко возрастает. Операцию ни в коем случае нельзя откладывать из-за организационных неполадок и тому подобных причин.

Как только закончена инфузионнная терапия, следует без задержки начать операцию.

Роль допексамина

Этот препарат отчасти напоминает дофамин. По сравнению с ним допексамин в большей степени действует β-адренорецепторы, почти не действует на а-адренорецепторы, и оказывает аналогичный дофаминергический эффект. Добавление допексамина к проводимой инфузионной терапии значительно уменьшает смертность при серьезных вмешательствах на органах брюшной полости. Использовать препарат следует в малых дозах (0,5-1,0 мкг/кг/мин). Механизм действия не вполне ясен. В указанных дозах допексамин скорее подавляет воспаление, нежели влияет на сердечно-сосудистую систему. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Мы в своей практике в показанных случаях начинаем инфузию допексамина до операции и продолжаем в течение 48 ч или до нормализации параметров газов артериальной крови (избытка оснований).

Допексамин может быть ценным дополнением к предоперационной инфузионной терапии.

Допексамин не заменяет переливание инфузионных растворов! Восполнение ОЦК при гиповолемии абсолютно необходимо вне зависимости от применения допексамина.

Ятрогенные причины гиповолемии

Перед операцией действует правило "ничего не принимать внутрь". Кроме того, для подготовки кишечника к операции часто назначают слабительные или клизму. Эти мероприятия приводят к потерям жидкости и электролитов, которые целесообразно возмещать сбалансированными электролитными растворами, например, раствором Гартмана в дозе 1,5 мл/кг/ч.

Интраоперационная инфузионная терапия

Задачи интраоперационной инфузионной терапии:

• Устранение дефицита жидкости, развившегося перед операцией.

• Восполнение физиологических потребностей в жидкости,

• Возмещение возникающих потерь жидкости

Скорость инфузии, позволяющая восполнить текущие физиологические потребности в жидкости у взрослого человека весом 75 кг, составляет 115 мл/ч. Этого достаточно для возмещения неощутимых суточных потерь объемом 500-1000 мл и суточного диуреза около 1000мл.

Хирургическая травма приводит к потерям жидкости в ткани и к секвестрации. Этот дефицит проявляется уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве. Ниже приведен расчет дополнительного объема жидкости для компенсации потерь, обусловленных хирургической травмой:

• Минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение): 3-4 мл/кг/ч

• Среднетяжелая хирургическая травма (например, холецистэктомия): 5-6 мл/кг/ч

• Тяжелая хирургическая травма (например, резекция кишки):

7-8 мл/кг/ч.

Во многих клиниках США эти потери возмещают введением сбалансированных электролитных растворов, так как там считается, что прежде всего надо возместить потери из интерстициального пространства. В Европе чаще используют коллоидные растворы. Поскольку они более эффективно увеличивают ОЦК, то требуемый объем их меньше.

Вышеуказанные потребности можно удовлетворить, придерживаясь следующего режима инфузионной терапии. В течение первого часа операции вводят один литр сбалансированного электролитного раствора. После этого инфузию проводят со скоростью 300 мл/ч, увеличивая до 600 мл/ч при тяжелой хирургической травме. Мы исполь­зуем смесь раствора Гартмана и Гелофузина. Целью является поддер­жание диуреза > 1 мл/кг/ч. При кровотечении переливают эритроцитарную массу и коллоидные растворы.

Если для коррекции гиповолемии (обусловленной кровотечением или секвестрацией) применяют коллоидные растворы, то требуемый объем их меньше, чем кристаллоидов.

Интраоперационные потери жидкости могут быть явными и скрытыми. Потеря крови может быть очевидной, но все знают, как трудно оценить ее количественно. Кровопотерю часто недооценивают: большое количество крови может незаметно скопиться в полостях тела, в больших тампонах и под операционным бельем. Большое количество жидкости может теряться из-за перераспределения — например, при образовании больших отеков (при травматичных хирургических манипуляциях) или в просвет кишки (особенно при резекции кишки).

Послеоперационная инфузионная терапия

Дополнительная потребность в жидкости возникает при недостаточной интраоперационной инфузионной терапии. Персоналу, который лечит больного после операции, бывает трудно оценить ин-траоперационые потери жидкости, что часто приводит к ошибкам в инфузионной терапии. Чтобы уменьшить риск ошибок, необходимо устранить интраоперационный дефицит жидкости до перевода больного из палаты пробуждения в отделение, а также тщательно регистрировать объем и тип переливаемых растворов, диурез, объем кровопотери.

Измерять диурез и оценивать объем неощутимых потерь следует ежечасно. При илеусе жидкость секвестрируется в кишке. Объем отделяемого по назогастральному зонду, свищам, а также объем кала

позволяют оценить только часть этой секвестрированной в кишке жидкости. Потери жидкости в "третье пространство" обычно начинаются во время операции, но продолжаются и некоторое время после ее окончания, представляя собой часть продолжающихся потерь в послеоперационном периоде.

Другой неочевидной причиной послеоперационной гиповолемии является ограниченная продолжительность действия применяемых в настоящее время коллоидных растворов. Продолжительность значимого увеличения ОЦК, обусловленного воздействием раство­ров модифицированного желатина и гидроксиэтилкрахмалов 130/0,4 и 200/0,5, не превышает 4-5 ч (глава 4). Напомним, что относительно короткая продолжительность действия — обратная сторона высокой безопасности современных коллоидных растворов. Следовательно, сразу же после операции дефицита ОЦК может и не быть, но спустя несколько часов (часто уже после перевода в хирургическое отделение), когда действие коллоидов закончилось, может развиться гиповолемия.

Потребность в жидкости

После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.

При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.

Лихорадка и неощутимые потери

Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.

Потери в "третье пространство"

В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным — вне- и внутриклеточно­му). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной те­рапии следует добавить дополнительное количество жидкости — не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).

Потери в ЖКТ

Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузи­онной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.

Кровотечение (см. также главу 6)

Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопут­ствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л — в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).

При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.

Полиурия

Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.

Расчет потребности в жидкости

Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.

Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:

1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч — приблизительно 2000 мл/сут.

2. Неощутимые потери: 20 мл/ч — приблизительно 500 мл/сут.

3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.

4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) — только в первые 24 ч после операции.

5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) — только в первые 24 ч после операции.

6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.

Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

	В сутки	В час
Основные физиологические потребности	25 мл/кг	1 мл/кг/час
Неощутимые потери	500 мл	20 мл/ч
Лихорадка	250 мл на каждый °С выше 37°С	1 0 мл на каждый °С выше 37°С в час
Обусловленные лапаротомией или торакотомией потери в третье пространство	1000 мл только в первые 24ч после операции	40 мл/ч только в первые 24 ч после операции
Потенциальный парез кишечника	500 мл только впервые 24ч после операции	20 мл только в первые 24ч после операции
Кровопотеря	?	?
Измеримые потери из ЖКТ	?	?
Любые иные потери	?	?
Всего

Потребность в электролитах

Натрий

Согласно классическому подходу, потребность в натрии составляет 1 ммоль/кг/сут. Во время операции больным переливают 0,9% NaCl, раствор Гартмана, раствор Рингера с лактатом или коллоидные растворы. Концентрация натрия в любом из этих растворов составляет не менее 131 ммоль/л (таблица б в главе 3), поэтому риск абсолютного дефицита натрия не возникает. Кристаллоидные растворы обеспечивают потребность в жидкости, натрии, позволяют поддерживать ОЦК. Растворы, содержащие только глюкозу, обеспечивают только потребность в жидкости и неэффективны в поддержании ОЦК Ниже приведены некоторые простые правила применения инфузионных растворов в послеоперационном периоде:

• Гиповолемию легче устранить коллоидными растворами.

• Потребность в жидкости лучше удолетворять кристаллоидными растворами.

• Потери в "третье пространство" (которое является частью ин-терстициального) следует возмещать 0,9% NaCl.

• После нормализации ОЦК инфузионную терапию следует проводить растворами, содержащими натрий в количестве, достаточном для удовлетворения физиологической потребности в нем. Так, к 5% глюкозе (позволяющей восполнить потребности в жидкости) необходимо добавить не менее 500 мл 0,9% NaCl (т.е. 75 ммоль Na) в сутки. Альтернативная возможность — применение 4% глюкозы в 0,18% NaCl (концентрация натрия 30 ммоль/л); этот раствор очень удобно применять в отсутствие дополнительных потерь натрия.

Калий

В первые 24 ч после операции больной не нуждается в дополнительном введении калия: усиление катаболизма, вызванное операционным стрессом, и без того повышает концентрацию внеклеточного калия. Кроме того, в первые сутки может страдать функция почек, поэтому введение калия может спровоцировать гиперкалиемию. Однако следует регулярно измерять концентрацию калия в крови, так как невыявленная гипокалиемия может быть причиной мышечной слабости и нарушений сердечного ритма. Исключение из общего правила представляют больные после искусственного кровообращения и пересадки печени, которым введение калия показано уже в первые часы после операции. При сохранной функции почек через 24 ч после операции начинают введение калия в дозе 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. Некоторым больным могут потребоваться намного большие дозы, чтобы поддержать уровень калия в крови не ниже 3,5-4,5 ммоль/л.

Кальций, магний, фосфат

Не существует никаких схем плановой инфузии кальция, магния или фосфатов после операции. Этих электролитов в организме очень много, и возмещают их только при снижении концентрации в крови. Обычно необходимо возмещение фосфатов. Введение микроэлементов и витаминов требуется только при длительном полном парентеральном питании.

Содержание электролитов в биологических жидкостях организма

Содержание электролитов в основных биологических жидкостях организма колеблется в значительных пределах. Средние значения представлены в таблице 27. Измеренные потери должны быть восполнены эквивалентным количеством 0,9% NaCl с добавлением необходимого количества калия. Хотя желудочное содержимое имеет низкую концентрацию натрия, в нем велико содержание хлоридов, что оправдывает применение 0,9% NaCl для возмещения этих потерь. Потери из толстой кишки (например, при поносе) являются самой распространенной причиной гипокалиемии; для их возмещения требуется введение значительного количества калия.

Таблица 27. Потребности в электролитах у взрослого весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

	Натрий	Калий
Основные физиологические потребности	1 ммоль/кг/сут	В первые 24 ч после операции не вводят, затем 0,5-1,0 ммоль/кг/сут

Содержание электролитов в биологических жидкостях организма

Биологическая жидкость	Натрий (ммоль/л)	Калий (ммоль/л)
Пот	60	10
Слюна	60	20
Желудочное содержимое	60	10
Желчь, панкреатический сок	140	5
Содержимое тонкого кишечника	120	5
Содержимое толстого кишечника (диарея)	60	40

Резюме: принципы послеоперационной инфузионной терапии

Первые 24 часа после операции

• При кровопотере приоритетом является переливание препаратов крови и коллоидных растворов.

• После возмещения кровопотери начинают инфузию кристаллоидных растворов. В первые 24 ч обычно переливают 3000 мл растворов: из них 2000 мл 5% глюкозы и 1000 мл 0,9% Nacl После обширных абдоминальных или торакальных вмешательств может потребоваться и большее количество.

• Если больной не сможет есть дольше трех дней после операции, то ему надо перелить 2000 мл растворов для парентерального питания. Прежде чем выбрать тип раствора для возмещения остатка (1000 мл), необходимо учесть, что содержание натрия в аминокислотных смесях составляет в среднем около 70 ммоль/л.

• На этой стадии введение калия требуется редко.

2-ые и последующие сутки после операции

Через 24 ч после операции измеряют содержание калия в крови, чтобы исключить гипокалиемию. При выраженной потере жидкости концентрацию электролитов измеряют ежедневно, чтобы быстро возмещать возникающий дефицит. При большом количестве отделяемого из назогастрального зонда или по кишечным свищам целесообразно определять содержание натрия и калия в отделяемом. Калий следует вводить уже при подозрении на потери. Содержание в крови магния, кальция и фосфатов надо измерять два раза в неделю.

Применение коллоидных растворов

В раннем послеоперационном периоде гиповолемию надо устранять коллоидными растворами, потому что их эффект легче оценить. Коллоидные растворы позволяют стабилизировать гемодинамику с меньшей водно-солевой нагрузкой, чем 0,9% NaCl.

Применение компонентов крови

При массивной кровопотере показано применение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы. Эти препараты вводят под контролем коагулограммы и количества тромбоцитов. Другие препараты, оказывающие влияние на гемостаз, включают криопреципитат, антифибринолитики, а также десмопрессин и вазопрессин. Перед введением все жидкости должны быть согреты до температуры тела, поскольку гипотермия нарушает способность тромбоцитов к агрегации и увеличивает время, необходимое для полной остановки кровотечения.

Питание

Искусственное питание не показано и неэффективно в первые часы после операции. Однако после серьезных вмешательств, когда больной не сможет, есть дольше трех дней после операции, разумно начать парентеральное питание сразу же после стабилизации кровообращения. Питательные вещества лучше всего вводить в кишечник, поэтому как можно быстрее следует перейти от парентерального питания к энтеральному. Планирование способствует раннему началу энтерального питания; хорошим примером служит интраоперационная установка назоеюнального зонда.

Мониторинг

Диурез

Наиболее важным показателем адекватности инфузионной терапии является непрерывно оцениваемый диурез. Цель — обеспечение диуреза 1 мл/кг/ч. Если этого уровня не удается достичь, то под контролем ЦВД и ДЗЛА следует увеличить объем инфузий.

Кровообращение

Нарушения электролитного обмена

Натрий

Потребность в натрии нельзя определить, ориентируясь только на его концентрацию в плазме. В раннем послеоперационном периоде гипонатриемия отражает избыток воды, в сочетании с ее задержкой почками, обусловленной повышенной секрецией АДГ. В этом случае не нужно вводить натрий дополнительно: часто имеются отеки, и эффективны низкие дозы диуретиков в сочетании с ограничением инфузий жидкости.

Гипернатриемия, как правило, является симптомом дегидратации (глава 2). Нужно увеличить инфузию жидкости. Нельзя устранять гипернатриемию слишком быстро, так как инфузия больших объемов раствора глюкозы чревата резким снижении осмоляльности плазмы, что может привести к повреждению головного мозга, включая пон-тинный миелинолиз (глава 2).

Калий

Концентрация калия в крови — важный показатель, который надо регулярно измерять в послеоперационном периоде, так как потребность в калии может колебаться в очень широких пределах и у больных в критическом состоянии непредсказуема. Быстрый подъем уровня калия в крови может произойти при дисфункции почек, при тяжелом ацидозе, а также при обширной травме тканей. Гипокалиемия чаще всего обусловлена потерями (через почки или ЖКТ), иногда перемещением внутрь клеток (при использовании инсулина). Вводить калий следует в виде инфузий со скоростью 10 ммоль/час; стандартная доза составляет 40 ммоль в течение 4 ч. Препараты калия можно добавить к инфузионным растворам или вводить в более концентрированном виде с помощью шприцевого или инфузионного насоса (в 1 мл 4% КС1 содержится около 0,5 ммоль К⁺ — Прим. пер). Необходимо в динамике измерять концентрацию калия, чтобы корректировать лечение.

Концентрация калия в инфузионных растворах никогда не должна превышать 20 ммоль/л, если только не применяется насос-дозатор.

Мочевина и креатинин

В послеоперационном периоде увеличивается образование мочевины, так как высвобождение катаболических гормонов приводит к повышенному распаду белков. Обычно функция почек оказывается достаточной, чтобы вывести этот избыток мочевины. Дисфункция почек приводит к повышению концентрации мочевины и креатини-на в плазме. Если повышение уровня мочевины в плазме не сопровождается одновременным повышением уровня креатинина, то имеет место дегидратация и показана дополнительная инфузия жидкости. Повышение уровня мочевины более чем на 6 ммоль/сут говорит о почечной недостаточности в сочетании с состоянием повышенного катаболизма.

Кальций и магний

Запасы этих катионов в организме велики, поэтому их возмещения в раннем послеоперационном периоде не требуется. Потребность в них возникает при значительной потере жидкости.

Фосфаты

У больных в критическом состоянии достаточно часто возникает гипофосфатемия. Она может привести к мышечной слабости, но клиническая значимость ее неясна. Введение фосфата натрия или фосфата кальция показано, если концентрация фосфатов в крови падает ниже 0,8 ммоль/л.

Вес больного

Ежедневное взвешивание помогает измерить водный баланс при длительном течении заболевания. Чтобы от взвешивания была поль­за, проводить его надо аккуратно.

Особенности периоперационной инфузионной терапии при некоторых состояниях и заболеваниях

Улучшение перфузии почек

После операции диурез должен превышать 1 мл/кг/ч. Если он ниже, то нужно следовать простому протоколу, приведенному на рисунке 18. Принцип лечения заключается в пробе с инфузионной нагрузкой под контролем ЦВД или ДЗЛА. Если первоначальная инфузионная нагрузка не позволяет устранить олигурию, то начинают дли­тельную инфузию жидкости — пока ЦВД не достигнет 13 мм рт. ст. (или ДЗЛА — 15 мм рт. ст.). Начинают введение почечных вазодилататоров: дофамина (2 мкг/кг/мин) или допексамина (2 мкг/кг/мин). Уровень АД должен быть не ниже того, при котором возможна нормальная перфузия почек (систолическое АД > 100 мм рт. ст; при сопутствующей артериальной гипертонии — привычное для больного). Если все указанные ориентиры достигнуты, то дальнейшая струйная инфузия может быть опасна; растворы вводят в объеме, соответствующем измеренным потерям.

Диуретики

После достижения целевых гемодинамических ориентиров, обес­печивающих нормальную перфузию почек, следует ввести диуретики. Диуретики способствуют экскреции метаболитов и позволяют удосто­вериться (если до их использования мочи не было), что функция почек сохранена хотя бы частично. Применяют фуросемид в дозе 20 мг или маннитол в дозе 0,25 г/кг. Маннитол противопоказан при перегрузке жидкостью (то есть если ЦВД > 17 мм рт. ст или ДЗЛА > 20 мм рт. ст.). Если диурез низок несмотря на адекватную инфузионную терапию, то целесообразно введение фуросемида со скоростью 10 мг/ч.

Перегрузка жидкостью

Если перелит избыток жидкости, то маннитол противопоказан. Назначают не менее 100 мг фуросемида (максимальная суточная доза 250 мг). Если таким способом стимулировать диурез не удается, то спонтанные потери жидкости могут самостоятельно восстановить нормальный водный баланс, в противном случае показан гемодиализ или гемофильтрация. У таких больных высок риск отека легких.

Дисфункция почек

При сопутствующем заболевании почек необходимо заранее выяснить нормальный для больного диурез. На основании этих значений рассчитывают физиологические потребности в жидкости, свойственные больному. После этого легко рассчитать остальные параметры программы инфузионной терапии. Нельзя полагаться на почасовой диурез; при серьезных вмешательствах как можно раньше следует наладить инвазивный гемодинамический мониторинг, обращая особое внимание на поддержание нормального ЦВД и ДЗЛА.

Сердечно-сосудистые заболевания

Стандартно рекомендуемые объемы инфузий могут оказаться слишком большими и привести к перегрузке жидкостью, когда на фоне поражения сердца нарушена перфузия почек. Основной принцип — это соблюдение общих правил инфузионной терапии при осторожном их применении. Мониторинг ДЗЛА позволяет лучше управлять кровообращением при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца.

Стрессовый ответ на хирургическую операцию и функция почек

После операции повышается уровень катаболических гормонов (катехоламины и кортизол) и, наоборот, уменьшается уровень анаболических гормонов (тестостерон). Эта ранняя фаза ответа обусловлена болью и травмой тканей и, вероятно, запускается цитокинами. Исследования не позволили выявить какой-то один причинный цитокин, хотя уровень интерлейкина-6 в крови удовлетворительно коррелирует с выраженностью хирургической травмы. Другими важными цитокинами могут быть интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей-ά. Стрессовый ответ пролонгируется при сепсисе, шоке и некрозе тканей.

Основными гормонами, влияющими на функцию почек, являются ренин, альдостерон и вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ). Их уровень тоже повышается после операции. Кроме специфических стрессовых стимулов есть и другие факторы, обусловленные хирургическими вмешательствами, которые посредством нормальных физиологических механизмов стимулируют секрецию этих гормонов. Точно неизвестно, какие из этих стрессовых реакций являются обли-гатными, а на какие можно воздействовать введением воды и натрия. Задержка воды и натрия после хирургических вмешательств происходит всегда — 60% натриевая нагрузка остается в организме не менее чем двое суток после неосложненных абдоминальных операций.

Ренин

Уровень ренина возрастает в ответ на любое снижение перфузии почек, что часто возникает при больших операциях. Стимулы секреции ренина: снижение напряжения в стенках афферентных артериол, симпатическая стимуляция зернистых клеткок (которые продуцируют ренин), изменение концентрации натрия в жидкости, омывающей плотное пятно. Уровень ренина после операции возрастает даже при стабильной гемодинамике. Влияние ренина на почки представлено на рисунке 19.

Вазопрессин

Вазопрессин — это гормон, секретируемый в задней доле гипофиза в ответ на разнообразные стимулы (таблица 28). Уровень вазопрессина в крови всегда возрастает при хирургических операциях. Он воздействует на V2 рецепторы собирательных трубочек, повышая концентрацию и ДМФ в клетках их эпителия, что увеличивает проницаемость трубочек для воды. Вода уходит в гипертоническую жидкость интерстиция, в результате чего моча становится более концентрированной, а осмоляльность жидкостей тела уменьшается. Нарушения секреции вазопрессиш описаны в главе 2.

Таблица 28. Стимулы секреции вазопрессина

Повышение осмоляльности плазмы

Снижение ОЦК

Ангиотензин II

Боль, эмоции, стресс

Лекарственные средства, включая морфин

Альдостерон

Уровень альдостерона в крови тоже повышается после хирургических операций, которые стимулируют деятельность коры надпочечников (таблица 29). Альдостерон оказывает генерализованный эффект, уменьшая потери натрия с мочой, потом, слюной и желудочным соком. В почках он действует на дистальные извитые канальцы и собирательные трубочки. Натрий обменивается на калий и водород под действием АТФ-зависимого транспортного насоса в эпителиальных клетках, в результате чего моча становится кислой и в ней повышается содержание калия.

Таблица 29. Стимулы секреции альдостерона

Хирургическая операция, травма, кровотечение

Беспокойство

Ангиотензин II

Поступление большого количества калия

Низкое поступление натрия

Правожелудочковая недостаточность и повышение давления в нижней полой вене

7.Вертикальное положение (стояние)