Глава 7Таблица 21. Лекарственные препараты, используемые для лечения олигурии

Лекарство	Доза	Примечание
Фуросемид	10-250 мгв/в	Начинают с низких доз ( 1 0-20 мг); дозу > 250 мг надо вводить со скоростью 4 мг/мин
Маннитол 20%	0,25 г/кг в/в	Вводить в течение 1 5 мин; соблюдать осторожность при перегрузке жидкостью
Дофамин	2 мкг/кг/мин	Разводят 200 мг в 50 мл 5% раствора глюкозы

Однократное введение низкой дозы фуросемида (10-20 мг в/в) очень часто позволяет устранить олигурию. Большие дозы могут привести к избыточному диурезу и усугубить гиповолемию. Если нет ответа на малую дозу, то можно ввести струйно еще 80 мг фуросемида. Высокие дозы могут потребоваться больным, которые регулярно принимали диуретики. Высокие дозы фуросемида (250-500 мг) допустимо вводить со скоростью не более 4 мг/мин, в противном случае возможна глухота и остановка сердца. Увеличения диуреза можно добиться инфузией фуросемида со скоростью 5-10 мг/ч, но проводить такое лечение можно только в отделении интенсивной терапии. В настоящее время не доказано, что инфузия фуросемида предупреждает почечную недостаточность или укорачивает ее длительность

Маннитол является осмотическим диуретиком и часто стимулирует диурез. Он очень полезен при массивной травме тканей и реперфузионном повреждении.

В настоящее время для профилактики почечной недостаточности широко применяется (хотя без строгих оснований) инфузия дофамина в почечных дозах (2-5 мкг/кг/мин). Дофамин оказывает на почки двоякое действие. Во-первых, он является инотропным агентом и увеличивает сердечный выброс и почечный кровоток вследствие стимуляции/3,-адренорсцепторов. Это действие развивается при введении малых доз. Во-вторых, он действует на почечные канальцы, усиливая экскрецию натрия, что стимулирует натрийурез и диурез. Дофамин, как и любой другой инотропный препарат, может принести вред, если применяется у больного с гиповолемией. Согласно современным данным, дофамин не позволяет предотвратить почечную недостаточность (и не должен применяться для этой цели), но с его помощью можно увеличить и поддержать диурез, что облегчает инфузионную терапию. Повышение диуреза не всегда означает, что увеличилась клубочковая фильтрация. При значительном повреждении канальцев с нарушением концентрационной способности стимуляция диуреза может увеличить экскрецию растворенных в моче веществ. Для поддержания водно-электролитного баланса в этом случае может потребоваться введение больших объемов растворов (80-100 мл/час).

Если всеми вышеперечисленными мероприятиями не удалось добиться увеличения диуреза, то темп инфузии надо уменьшить, приведя его в соответствие с диурезом. Следует регулярно измерять уровень электролитов плазмы, — в первую очередь для того чтобы своевременно выявить гиперкалиемию. Показан перевод больного в отделение, где есть возможность для проведения заместительной почечной терапии (например, нефрологии или гемодиализа).

Рабдомиолиз

В последнее время все чаще обнаруживается, что причиной олигурии является рабдомиолиз (таблица 22). Острое разрушение скелетных мышц приводит к высвобождению миоглобина, который откладывается в почечных канальцах и вызывает острый канальцевый некроз.

Таблица 22. Причины рабдомиолиза

Тяжелая физическая нагрузка

Травма

Синдром длительного раздавливания

Синдром повышенного внутрифасциальногодавления

Применение жгутов

Укусы ядовитых пауков и змей

Интоксикация этанолом, амфетамином, кокаином, ЛСД

Гипотермия

Злокачественная гипертермия

Ожоги

Электротравма

Эпилептический статус

Полимиозит

Вирусные инфекции

Своевременно начатое лечение позволяет защитить почки и предупредить почечную недостаточность. Наш алгоритм лечения рабдомиолиза представлен в таблице 23.

Таблица 23. Лечение рабдомиолиза

Начинают лечение незамедлительно

Быстро переливают инфузионные растворы, пока не будет нормализован ОЦК

Если диурез сохранен, то проводят инфузию 20% маннитола в дозе 0,25 г/кг

Поддерживают диурез > 100 мл/ч

Поддерживают щелочную реакцию мочи (рН > 7,0) с помощью инфузии бикарбоната натрия в дозе 25 ммоль/ч

Продолжают лечение 3 дня или до исчезновения миоглобина из мочи

Физиология

Почечный кровоток составляет 1,2-1,3 л/мин, что соответствует 25% сердечного выброса. Благодаря механизму ауторегуляции почечный кровоток и СКФ остаются неизменными в широком диапазоне колебаний АД. Почечный кровоток снижается, если среднее ДЦ < 60 мм рт. ст.

Перфузия почек зависит от среднего ДЦ и почечного венозного давления. Почечное перфузионное давление уменьшается при снижении системного АД (например, при шоке) или при повышении почечного венозного давления (например, при повышении внутри-брюшного давления > 20 см вод. ст.).

Поддержание адекватного ОЦК и нормального АД играет решающую роль в поддержании почечной перфузии и предупреждении почечной недостаточности. Около 90% притекающей к почкам крови проходит через корковое вещество. Только 10% протекает через мозговое вещество для поддержания осмотического градиента и повышения концентрации мочи. Даже в норме кровотока во внешней части мозгового вещества едва хватает на удовлетворение энергетических потребностей этого участка почек. Клетки мозгового вещества, следовательно, очень чувствительны к снижению почечного кровотока.

Почки здорового взрослого фильтруют около 180 л/сут, следовательно, СКФ составлет 125 мл/мин. Объем суточной мочи в среднем равен 1 л, значит, 99% фильтрата реабсорбируется. В проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 60-70% отфильтрованного на­трия и воды. Реабсорбция натрия — активный процесс, а реабсорбция воды и хлоридов — пассивный, сопряженный с переносом натрия.

Нисходящее колено петли Генле проницаемо для воды. Вода выходит из канальца в гипертоническую среду медуллярного интерстиция, и жидкость в просвете канальца становится гипертонической. В толстом восходящем колене петли Генле реабсорбируется еще 25% отфильтрованного натрия. Этот процесс требует затраты энергии, которую поставляет Na⁺-К⁺-зависимая АТФ-аза. Действие этого фермента подавляется фуросемидом. Поскольку восходящее колено петли Генле относительно непроницаемо для воды, то натрия абсорбируется больше, чем воды, и жидкость в канальце становится гипотоничной.

Дистальные извитые канальцы относительно непроницаемы для воды и выполняют такую же функцию, как и толстое восходящее колено петли Генле: в этом отделе происходит удаление растворенных веществ в избытке воды. АДГ, секретируемый задней долей гипофиза при изменении осмоляльности сыворотки, делает кортикальный сегмент собирательных трубочек более проницаемым для воды. АДГ увеличивает реабсорбцию воды, уменьшая ее экскрецию с мочой. Далее фильтрат проходит через гипертоничный интерстщий мозгового вещества, где вода по градиенту концентрации выходит из медуллярного сегмента собирательных трубочек. Таким образом, образуется концентрированная моча с максимальной осмоляльностью 1200 мосмоль/л.