Олигурия

Диагаостическим критерием олигурии является диурез < 0,5 мл/кг/ч на протяжении двух часов подряд или диурез < 400 мл/сут. По сути своей олигурия является предупреждением; если это предупреждение проигнорируют, то может развиться почечная недостаточность. В большинстве случаев олигурию можно легко устранить переливанием инфузионных растворов. Вместе с тем ситуация достаточно часто усугубляется применением нефротоксических лекарственных препаратов больным из группы риска. Цель лечения — предупреждение почечной недостаточности путем быстрой нормализации почеч­ного кровотока.

Минимальное количество осмотической нагрузки, которое необходимо вывести почкам для поддержания жизнедеятельности, составляет 600 мосм/сут. Если учесть, что максимальная концентрационная способность почек — 1200 моем/кг, то минимальный диурез составляет 500 мл/сут. Хотя олигурия чаще всего свидетельствует о дегидратации, она может быть симптомом надвигающейся почечной недостаточности. Чтобы предотвратить повреждение почек и почечную недостаточность, необходимо быстро провести обследование и лечение.

Предупредить и быстро устранить олигурию намного проще, чем лечить почечную недостаточность.

Здесь не описано лечение почечной недостаточности. При развитии этого осложнения требуется вмешательство нефролога или специалиста по гемодиализу.

Этиология

Выделяют преренальную, ренальную и постренальную олигурию. Иногда они могут сочетаться (рис. 15).

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Низкий сердечный выброс

Кардиогенный шок, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аритмии

Периферическая вазодилатация

Анафилаксия, действие лекарственных препаратов, сепсис

Потери жидкости

• ЖКТ: рвота, понос, кишечная непроходимость, перитонит

• Почки: прием диуретиков, несахарный диабет, осмотический диурез

• Кожа: ожоги, повышенное потоотделение

• Кровотечение

• Ишемия почек

Стеноз, эмболия или тромбоз почечных артерий

Расслаивающая аневризма аорты

Васкулиты

РЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Гломерулопатии

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

Вторичный гломерулонефрит при системной красной волчанке, синдроме Гудпасчера, гранулематозе Вегенера

Острый интерстициальный нефрит

Лекарственные препараты: метициллин, НПВС, сульфаниламиды, каптоприл, фуросемид, рифампицин, триметоприм

Облучение

Острый канальцевый некроз

Ишемия почек (см. преренальная олигурия)

Токсическое воздействие: аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные средства, амфотерицин, парацетамол, циклоспорин, FK506, тяжелые металлы, органические растворители, фториды, этиленгликоль

Повреждение канальцев миоглобином и свободным гемоглобином

Повреждение канальцев кристаллами мочевой кислоты

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Мочеточники

Некроз сосочков, камни, опухоль, кровяные сгустки

Опухоли брюшной полости и тазовой области

Ретроперитонеальный фиброз

Непреднамеренная перевязка мочеточника

Тампонада брюшной полости: кровь, асцит, хирургические тампоны

Мочевой пузырь

Опухоль

Нейрогенный мочевой пузырь

Сгустки крови

Гипертрофия предстательной железы

Мочеиспускательный канал:

Стеноз, стриктура, травма

Преренальная олигурия

Гипоперфузия почек вызывает уменьшение скорости клубочковой фильтрации без повреждения паренхимы почек. Повышение реабсорбции натрия и воды приводит к выделению концентрированной мочи с низким содержанием натрия. Преренальную олигурию достаточно легко устранить при своевременно начатой адекватной инфузионной терапии.

Хирургические больные значительно чаще страдают от дефицита жидкости, нежели от избытка.

Ренальная олигурия

Повреждение почечной паренхимы является причиной 30-40% случаев острой почечной недостаточности. Большинство таких поражений обусловлено длительной гипоперфузией почек или воздействием нефротоксических веществ. Риск возрастает при сочетании артериальной гипотонии с сепсисом. Морфологический субстрат представляет собой поражение канальцевого эпителия — острый канальцевый некроз. Пусковым механизмом острого канальцевого некроза является уменьшение почечного кровотока более чем на 50% с последующим снижением скорости клубочковой фильтрации и ишемией канальцев.

Повреждение эндотелия почечных сосудов нарушает тонический баланс между вазоконстрикцией (опосредованной эндотелином) и вазодилатацией (опосредованной оксидом азота). Баланс нарушается в пользу вазоконстрикции, которая сохраняется долгое время после того как первичный повреждающий агент больше не действует. Такая вазоконстрикция не поддается немедленному воздействию инфузионной терапии. Помимо вазоконстрикции, избыточная активность эндотелина усиливает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, что приводит к застою в капиллярах и повышению их сопротивления кровотоку.

Более всех участков нефрона подвержено риску острого канальцевого некроза толстое восходящее колено петли Генле, расположенное в мозговом веществе почки: напряжение кислорода в мозговом веществе невелико и в норме, а клетки канальцев испытывают высокую потребность в кислороде для обеспечения активного транспорта растворенных веществ, Ишемическое повреждение приводит к некрозу клеток, результатом чего становится обструкция канальца цилиндрами и остатками клеток. Это вызывает обратный ток фильтрата из канальцев в интерстициальное пространство. После развития острого тубулярного некроза наступает олигурическая (или ануриче-ская) фаза, которая длится от 2 до 6 недель и разрешается восстановлением почечной функции и выработкой большого количества разведенной мочи.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Известно, что НПВС могут быть причиной олшурии и острой почечной недостаточности. В почках вырабатываются простагландины, в том числе простагландины PGE2 и PGI2, которые в обычных условиях на функцию почек практически не влияют. Стимулом для высвобождения этих простагландинов является гиповолемия, для которой характерна высокая концентрация норадреналина и ангиотензина II. Норадреналин и ангиотензин II вызывают сужение почечных артериол, что чревато снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации; в этой ситуации вырабатываемые в почках простагландины нормализуют почечный кровоток. НПВС подавляют синтез простагландинов, так что при снижении почечного кровотока почки становятся уязвимыми для ишемического повреждения.

Аминогликозиды

Антибиотики из группы аминогликозидов нефротоксичны. Риск поражения почек возрастает пропорционально дозе, он особенно высок у пожилых и на фоне существующей почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить, ориентируясь на концентрацию препарата в плазме.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ не являются нефротоксинами в строгом смысле этого слова, но противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, когда могут заметно снижать клубочковую фильтрацию и вызывать почечную недостаточность.

Заболевания почек

Заболевания почек, которые могут быть причиной острой почечной недостаточности, приведены в таблице 16.

Постренальная ол и гурия

Постренальная олигурия развивается при обструкции мочеточников, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Она является причиной менее чем 10% случаев олигурии. Постренальную олигурию в большинстве случаев можно устранить.

Принципы ведения олигурии

Предотвратить и быстро устранить олигурию несравненно легче, чем лечить развившуюся почечную недостаточность. Очень важно знать, имеются ли у больного факторы риска олигурии. Так, предрасполагает к олигурии комбинация артериальной гипотонии и гиповолемии. Риск олигурии высок при сепсисе, особенно в сочетании с продолжительной артериальной гипотонией. Больные, которым предстоят экстренные хирургические вмешательства, часто обезвожены, поэтому им для профилактики олигурии перед операцией необходимо проводить адекватную инфузионную терапию.

Аминогликозидные антибиотики и НПВС пожилым назначают с большой осторожностью, поскольку в этой возрастной группе их сочетание с гиповолемией сопряжено с очень высоким риском повреждения почек.

Не допускайте сочетания артериальной гипотонии, НПВС, аминогликозидов!

Особенно высок риск таких комбинаций у пожилых.

При необходимости применения аминогликозидов проводите мониторинг их концентрации в крови. При дисфункции почек концентрация креатинина в сыворотке начинает превышать норму только после того как клубочковая фильтрация снизится на 40-50%. Следовательно, почечный резерв у пациентов с повышенным креатинином снижен. Риск осложнений особенно велик при снижении АД у лиц, длительно страдающих артериальной гипертонией: у них кривая ауторегуляции почечного кровотока смещена вправо.

Выясните привычные для больного значения АД. В процессе лечения надо ориентироваться именно на это АД, а не на абстрактную "норму". Основные принципы лечения олигурии (таблица 17): устранение опасных для жизни осложнений, выявление причины олигурии, устранение гиповолемии (глава 6), нормализация почечного кровотока для стимуляции диуреза.

Таблица 17. Основные принципы лечения олигурии

Быстро устраняют опасные для жизни осложнения (гиперкалиемию)

Выявляют причину олигурии

Отменяют все препараты, способные вызвать повреждение почек (аминогликозиды, ингибиторы АПФ, НПВС).

Исключают обструкцию мочевыводящих путей (проверяют проходимость катетера, промывают мочевой пузырь, проводят ультразвуковое исследование почек)

Оценивают систему кровообращения и водный обмен

Проводят инфузионную нагрузку (струйно переливают 250-500 мл коллоидного раствора, после чего оценивают изменения АД, ЦВД, ДЗЛА или сердечного выброса)

Восстанавливают ОЦК и нормализуют АД

Стимулируют диурез (диуретики, маннитол, дофамин)

Поддерживают диурез не менее 1 мл/кг/ч

Диагноз

Анамнез

Прицельно выявляют симптомы хронических заболеваний почек — полиурию, утомляемость, артериальную гипертонию. Если недавно больной получал какие-либо лекарственные препараты, после чего появились лихорадка, сыпь и боли в суставах, то можно предположить интерстициальный нефрит. Из медицинской документации следует выяснить ранее измеренные значения АД, содержания электролитов в крови, параметров клинического анализ мочи. По наркозным картам и картам наблюдения оценивают баланс введенной и выведенной жидкости, тенденцию к задержке жидкости. Следует подчеркнуть, что при записи жидкостного баланса часто не учитываются неощутимые потери жидкости, а также жидкость, секвестрированная в кишечнике (при кишечной непроходимости) или вследствие отека. Проверяют листы назначений, чтобы выявить прием нефротоксичных лекарств.

Собирая анамнез у больного с дисфункцией почек, всегда обращайте внимание на водный баланс и прежние лекарственные назначения.

Физикальное обследование

Прежде всего, оценивают водный обмен и состояние кровообращения. Тахикардия является относительно достоверным признаком гиповолемии, но иногда боль или тревога затрудняют интерпретацию этого симптома. АД снижается только при тяжелой гиповолемии. У молодых компенсаторные механизмы могут долго поддерживать ДЦ на нормальном уровне, пока их истощение не приведет к стремительному коллапсу. Сниженный тургор кожи, запавшие глаза и сухость слизистых являются субъективными симптомами, по ним нельзя судить о состоянии водного обмена.

Необходимо оценить состояние кровообращения. Прежде всего, проводят простые исследования, и только потом при необходимости прибегают к инвазивному мониторингу. Надо измерить ДЦ и сравнить его с привычным для больного. Нарушения сознания могут свидетельствовать о низком сердечном выбросе. Периферическое кровообращение можно оценить по температуре и перфузии кистей и стоп. Холодные кисти и стопы на фоне гиповолемии свидетельствуют о недостаточности кровообращения, при котором организм стремится поддержать АД на необходимом уровне путем периферической вазоконстрикции. Необходимо осмотреть живот, чтобы исключить тампонаду брюшной полости кровью, асцитом или раздутой кишкой.

Если простые лечебные мероприятия не приводят к улучшению состояния, или если в поддерживающей терапии нуждаются несколь­ко органов или систем, то больного следует перевести в отделение интенсивной терапии для проведения инвазивного мониторинга ЦВД, АД и ДЗЛА (глава5).

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяют уровень мочевины, электролитов, креатинина в сыворотке, а также осмоляльность сыворотки. Берут мочу на посев, микроскопическое исследование осадка, определяют ее осмоляльность.

Данные анализа крови и мочи позволяют отдифференцировать преренальную олигурию от ренальной (таблица 18). При преренальной олигурии уровень натрия мочи снижен в результате увеличения реабсорбции натрия, что способствует нормализации ОЦК. Напротив, высокий уровень натрия в моче характерен для ренальной олигурии — острого канальцевого некроза и гломерулопатии. Фуросемид и маннитол уменьшают реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле, что затрудняет интерпретацию содержания электролитов в моче. Нельзя основывать лечение только на лабораторных показателях, обязательно следует принимать во внимание клинические данные.

Таблица 18. Дифференциальный диагноз преренальной и ренальной олигурии

	Преренальная	Ренальная
Осмоляльность мочи (мосмоль/кг)	>500	<350
Отношение креатинин мочи/ креатинин плазма	>40	<20
Отношение мочевина мочи/мочевина плазмы	>8	<4
Концентрация натрия в моче (ммоль/л)	<20	>40

Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет выявить различные виды цилиндров: при преренальной олигурии — гиалиновые, при остром канальцевом некрозе — клеточные и канальцевые цилиндры, при рабдомиолизе — пигментированные. Эритроциты появляются в моче при поражении клубочков и при васкулите, а эозинофилы — при аллергическом интерстициальном нефрите.

Значительное повышение уровня креатинфосфокиназы сыворотки позволяет заподозрить рабдомиолиз, для исключения которого исследуют мочу на миоглобин.

Для исключения высокой обструкции мочевыводящих путей и определения размеров почек выполняют УЗИ. Уменьшение размеров почек может свидетельствовать о длительно текущем заболевании почек

Если живот увеличен в размерах, то целесообразно измерить внутрибрюшное давление с помощью мочевого катетера. Опорожняют мочевой пузырь и вводят в него 50 мл 0,9% NaCl. К катетеру через трехходовой кран присоединяют водяной манометр, такой же как для определения ЦВД. Нулевой уровень устанавливают на уровне лобковой кости. Оценка результатов обсуждается ниже в этой главе.

Лечение

Лечение олигурии надо начинать как можно раньше, не дожидаясь анурии.

Любое опасное для жизни осложнение олигурии — в первую очередь гиперкалиемию — надо устранять немедленно. Диагноз гиперкалиемии устанавливают по прямому измерению уровня калия в плазме, но ориентировочно можно оценить этот уровень по ЭКГ (таблица 19). Важно понимать, что эта оценка неточна, и изменений может не быть даже при выраженной гиперкалиемии. Принципы лечения гиперкалиемии приведены в таблице 20.

Таблица 19. Электрокардиографические признаки гиперкалиемии

Концентрация калия плазмы (ммоль/л)	Изменения ЭКГ
6	Высокий заостренный зубец Т
6-8	Расширение комплекса QRS Удлинение интервала PR Исчезновение зубца Р
>8	Зубец S сливается с зубцом Т. Предвестник остановки сердца.

Таблица 20. Лечение гиперкалиемии

Лекарственный препарат	Начало действия	Продолжительность действия
Кальция хлорид 1 0%, 1 0 мл в/в в течение 1 мин	1 мин	1 ч
1 0 единиц инсулина короткого действия в 50 мл 50% раствора глюкозы в/в в течение 20 мин	15-30 мин	3 ч
Бикарбонат натрия 8,4%; 50-100 мл в/в в течение 1 5 мин	30 мин	1-2 ч
Ионообменные смолы: кальция резониум 1 5 г каждые 6 ч внутрь или 30 г ректально	240 мин	12 ч

Если мочевой пузырь еще не катетеризирован, то устанавливают мочевой катетер, начинают проводить мониторинг диуреза (с поча­совой регистрацией) и учет водного баланса. Необходимо проверить, правильно ли установлен катетер и не закупорен ли он. Поражает, на­сколько часто олигурию можно вылечить простым промыванием мо­чевого пузыря! Обструкция верхних отделов мочевыводящих путей может потребовать наложения разгрузочной чрескожной нефросго-мы. При вздутии живота необходимо измерить внутрибрюшное дав­ление: если оно превышает 30 см вод. ст., то показана хирургическая декомпрессия.

Возможные причины отсутствия диуреза

Не установлен катетер в мочевой пузырь

Катетер установлен неправильно

Катетер забит

Хирургическая травма (например, перевязка мочеточников)

Патология сосудов почек (например, расслаивающая аневризма аорты, эмболия почечных артерий)

Разрыв мочевого пузыря

Проба с инфузионной нагрузкой

Самая частая причина олигурии — гиповолемия. Оценить адекватность инфузионной терапии сложно. Не существует абсолютных ориентиров, которых надо достичь, поэтому в ходе лечения ориентируются на реакцию больного. Для оценки ОЦК применяют пробу с инфузионной нагрузкой: в течение 15 мин переливают 250 мл инфузионного раствора, после чего оценивают реакцию гемодинамики. Для этой цели лучше использовать коллоидные растворы (например, Гелофузин), которые по сравнению с кристаллоидными обладают более выраженным волемическим эффектом и дольше циркулируют в сосудистом русле (глава 4). Пробу с инфузионной нагрузкой оценивают по динамике АД, ЧСС, периферической перфузии и диуреза. Цель инфузионной терапии — нормализация АД, ЧСС, диуреза, перфузии кистей и стоп (глава 5).

Если при проведении двух последовательных проб с инфузионной нагрузкой реакции нет, то надо установить центральный венозный катетер. Абсолютное значение ЦВД не так важно, как его изменение в ответ на инфузионную нагрузку. Если исходное ЦВД больше 12 см вод. ст. (16 мм рт. ст.), то пробу с инфузионной нагрузкой следует проводить с особой осторожностью.

Самой рапространенной причиной «повышенного» ЦВД при его измерении с использованием водного манометра является закупорка катетера или установление нулевого значе­ния на слишком высоком или слишком низком уровне.

При сопутствующих заболеваниях сердца и легких объем раствора для инфузионной пробы нужно уменьшить. Таких больных целесообразно перевести в отделение интенсивной терапии для установки катетера в легочную артерию.

Лекарственные препараты

Попытки разрешить олигурию с помощью диуретиков допустимы только после инфузии достаточного объема растворов (глава 5), в противном случае можно лишь усугубить гиповолемию. Самая важная информация о применении лекарственных препаратов при олигурии суммирована в таблице 21.