Кровотечение.

Кровотечение является одним из самых распространенных неотложных состояний в медицине. Важно начать лечение как можно раньше, так как промедление повышает риск смерти, которая, даже если не наступает немедленно, может последовать спустя некоторое время вследствие развившейся полиорганной недостаточности. Для определения показаний к экстренной операции, требующейся для остановки кровотечения, может потребоваться консультация специалиста. В данной главе описаны ключевые положения лечения больных с кровотечением. Самые частые причины кровотечения — травма, хирургическая операция (включая послеоперационные кровотечения) и кровотечения из ЖКТ, например из варикозное расширенных вен или пептической язвы. Воздействие, которое кровотечение оказывает на больного, зависит от его состояния (чем старше больной и чем тяжелее его сопутствующие заболевания, тем сильнее это воздействие) и объе­ма кровопотери.

Реакция на кровопотерю

В каждом руководстве, посвященном этому предмету, описаны классические симптомы кровопотери. Вместе с тем всегда следует помнить, что эти симптомы (приведенные ниже) могут маскировать­ся болью или сопутствующими заболеваниями.

ЧСС

Увеличение ЧСС часто является первым признаком острой потери коови. Тахикардия позволяет поддержать на должном уровне сердечный выброс. Ее очень легко выявить. На ЧСС, помимо кровопотери, могут влиять и другие факторы, например, боль от перелома.

Симптомы периферической вазоконстрикции

Периферическая вазоконстрикция проявляется похолоданием кистей и стоп, периферическим цианозом, замедленным наполнением капилляров ногтевого ложа, мраморной окраской кожи.

Тахикардия и симптомы периферической вазоконстрикции являются самыми ранними проявлениями геморрагического шока.

Частота дыхания

Частота дыхания — очень чувствительный признак кровотечения. При кровопотере 1000 мл частота дыхания возрастает до 20-30 мин^-1, 2000 мл — может превысить 30 мин^-1.

Артериальное давление

При небольшой кровопотере АД не изменяется. Если кровопотеря превышает 750 мл, то вследствие периферической вазоконстрикции повышается диастолическое АД и уменьшается пульсовое АД. Систолическое АД в большинстве случаев сохраняется на исходном уровне до тех пор, пока кровопотеря не превысит 1500 мл, и только после этого начинает снижаться.

У молодых больных, находящихся в хорошей физической форме, может развиться настолько мощная периферическая вазоконстрикция, что АД не снижается даже при тяжелой кровопотере, а в некото­рых случаях даже повышается. При этом всегда развивается тахикардия. Присутствуют и другие симптомы кровопотери.

Правило сотни:

Сочетание ЧСС больше 100 мин"¹ и систолического АД меньше 100 мм рт. ст. означает гиповолемию. Если это простое правило применять разумно, то оно может сослу­жить неоценимую службу. Оно не работает только в редких случаях.

Очень важно соотнести АД при кровотечении с привычным для больного АД. Например, если пожилой больной страдает артериальной гипертонией, то ДД110/70 мм рт. ст. для него может означать глубокую артериальную гипотонию.

Постарайтесь выяснить привычное для больного АД и считайте нормой именно эти значения, а не 120/80 мм рт. ст.

Диурез

При гиповолемии организм пытается сохранить воду, экскретируя малый объем мочи с высоким содержанием растворенных веществ. Это обеспечивается несколькими механизмами, в том числе усилением секреции ренина, ангиотензина и антидиуретического гормона. Повышенная концентрация обусловливает высокий удельный вес мочи. Об эффективности инфузионной терапии можно судить с помощью мониторинга почасового диуреза. Минимум — 0,5 мл/кг/ч, но лучше, если диурез составит 1 мл/кг/ч.

Гемоглобин и гематокрит

Гемоглобин и гематокрит не позволяют достоверно отразить объем кровопотери, и их не стоит применять для этой оценки. При острой кровопотере для достижения компенсаторной гемодилюции может потребоваться до трех суток. При переливании эритроцитарной массы изменения гемоглобина и гематокрита просто отражают факт гемотрансфузии, но не служат критерием объема кровопотери.

Хотя гемоглобин и гематокрит не позволяют определить, сколько инфузионных растворов или эритроцитарной массы следует перелить, они могут четко указать, что именно надо переливать. Если гематокрит < 30% или гемоглобин < 100 г/л, то необходимо переливать эритроцитарную массу.

Больные, теряющие кровь, отличаются нестабильностью состояния, и поэтому нуждаются в непрерывном наблюдении с частой оценкой. Лечение корректируют в зависимости от реакции.

Некоторые проявления кровопотери приведены в таблице 12. Для определения объема кровопотери было сделано допущение, что в организме мужчины весом 70 кг содержится 5 литров крови (70 мл/кг).

Более подробная информация об инфузионной терапии приведена в главе 5.

Источник кровотечения

Часто источник кровотечения очевиден. В тех случаях, когда это не так, больного надо тщательно обследовать, обращая особое внимание на следующее:

- Грудная клетка. Массивное кровотечение может произойти в грудную клетку, обычно вследствие травмы. Явная травма, например, при дорожно-транспортном происшествии, вызывает кровотечение вследствие ранения межреберных сосудов фрагментами ребер. Следует помнить и о некоторых врачебных процедурах, которые могут послужить причиной "молчаливого" кровотечения в плевральную полость. К таким процедурам относятся наложение плеврального дренажа, эвакуация плеврального выпота и установка катетера в центральную вену.

- Живот. Кровотечение может развиться в любом отделе ЖКТ. Причины: варикоз вен пищевода, пептические язвы, артериовенозные мальформации, опухоли и т.д.

- Переломы. Профузное кровотечение без видимого внешнего источника может развиться при переломе таза. Кровотечение при двустороннем переломе бедренных костей также может быть опасным для жизни: перелом каждого бедра влечет за собой потерю 1,5-2 л крови.

Таблица 12. Клинические проявления кровопотери

(С изменениями из: Advanced Trauma Life Support Student Manual,

1993, 5-th Edition, American College of Surgeons, Chicago.)

Степень	Объем кровопотери	Клинические проявления
I.	До15%ОЦК(0,75л)	АД, пульсовое АД и частота дыхания без изменений. ЧСС может быть нормальной или повышенной. Иногда выявляются симптомы периферической вазоконстрикции.
II.	15-30% ОЦК (0,75-1, 5л)	ЧСС >100/мин. Тахипноэ 20-30/мин. Пульсовое АД снижено. Тревожность.
III.	30-40% ОЦК (1,5-2л)	ЧСС > 120/мин. Тахипноэ 30-40/мин. Систолическое АД снижено. Выраженные измене­ния сознания, спутанность. Олигурия.
IV.	>40% ОЦК (> 2 л)	ЧСС > 120/мин. Выраженное снижение систолического АД, диастолическое АД часто не определяется. Спутанность или угнетение сознания. Анурия.

Выбор препарата для лечения кровопотери.

Выбирают из трех вариантов: кристаллоидные растворы, коллоидные растворы и эритроцитарная масса. Проблема выбора между кристаллоидными и коллоидными растворами обсуждается в 4-й главе. Если больной пребывает в глубоком шоке, то ему следует как можно быстрее перелить тот раствор, который есть под рукой, не тратя драгоценное время на дискуссии или поиски какого-то "особенного" раствора.

Для увеличения ОЦК нельзя использовать растворы глюкозы. Они представляют собой по существу воду, и эффективность их при шоке ничтожна.

Эффективными кристаллоидными растворами при гиповолемии являются 0,9% NaCI или сбалансированные электролитные растворы, например, раствор Гартмана (глава 3).

В Великобритании стандартным показанием к переливанию эритроцитарной массы принято считать гематокрит <30%. При гематокрите >30 есть уверенность в том, что кровь обладает достаточной кислородной емкостью для нормального обеспечения тканей кисло­родом. Целевые значения гематокрита и гемоглобина, являющиеся показанием к переливанию эритроцитарной массы, отличаются в зависимости от клинической ситуации, страны, а также правил, принятых в больнице.

Переливание крови — далеко не безобидная процедура, сопряженная с риском многих осложнений. Ниже приведены только некоторые из них:

• Иммунологическая несовместимость с чужеродным белком.

Причины:

- Реакция на несовместимую кровь.

- Реакция на лейкоциты донора. Такая реакция может быть обусловлена сенситизацией к лейкоцитарным антигенам, обычно при предшествующих переливаниях крови или во время беременности.

- Реакция на белки плазмы донора. Встречается редко, иногда протекает с лихорадкой. Гемолиза не развивается. Может представлять опасность для жизни.

- Инфекционные осложнения обусловлены бактериальной и вирусной контаминацией. Донорская кровь может содержать вирусы гепатита В, С, цитомегаловируса, ВИЧ и (редко) вируса Эпштейна-Барр).

- Гипотермия. Эритроцитарная масса содержит живые клетки, так что во избежание их порчи должна храниться в холодильнике. Переливание неподогретой эритроцитарной массы (особенно в больших количествах и у детей) чревато клинически значимой гипотермией.

Станция переливания крови.

Впервые перелил кровь от человека человеку доктор J. Blundell. В 1829 году он перелил полпинты крови (227 мл) роженице с послеродовым кровотечением. Первая современная станция переливания крови была основана в 1937 году в Чикаго доктором Bernard Fantes. функции современной станции переливания крови включают:

- Заготовка, тестирование, определение группы и резус-фактора, маркировка, хранение, определение перекрестной совместимости (в России станции переливания крови выполняют эту функцию только в отдельных случаях, например, при выявлении антиэритроцитарных антител — Прим.ред) и выдача крови.

- Приготовление компонентов крови — тромбоцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.

- Длительное хранение клеток крови, компонентов крови и замороженной крови.

- Проведение тестов на свертываемость (в сотрудничестве с коагулологическими лабораториями) для правильного выбора компонентов крови при лечении расстройств гемостаза.

Лечение компонентами крови.

Кровь может храниться в виде цельной крови с гематокритом около 40%. Можно хранить кровь, из которой удалены плазма, тромбоциты и другие компоненты. После удаления из цельной крови плазмы получается эритроцитарная масса с гематокритом 60%. В настоящее время цельную кровь применяют редко, обычно используют именно эритроцитарную массу. Срок хранения крови в норме составляет 28 дней.

Тромбоцитарный концентрат

Тромбоцитарный концентрт готовят либо методом дифференциального центрифугирования свежезабранных доз крови, либо путем тромбоцитафереза непосредственно от донора. Срок хранения тром­боцитов относительно мал — всего 6-7 дней. В ходе хранения мешки стромбоцитарным концентратом должны непрерывно покачиваться на специальных мешалках во избежание агрегации и инактивации тромбоцитов. Наиболее распространенное показание к переливанию тромбоцитарного концентрата — массивное кровотечение. Иногда тромбоциты вводят профилактически. При кровотечении и перед хирургическим вмешательством Тромбоцитарный концентрат переливают, если уровень тромбоцитов в крови <80 000/мм³.

Свежезамороженная плазма (СЗП)

Этот препарат получают при заборе донорской крови. Полученную плазму немедленно подвергают глубокому замораживанию, чтобы сохранить факторы V и VII. Показания для переливания плазмы:

- Массивная кровопотеря

- Устранение действия варфарина.

- Устранение дефицита факторов свертывания.

Криопреципитат

Этот препарат содержит большое количество фибриногена и фактора VIII. Чаще всего применяют при гемофилии. Иногда используют при массивной кровопотере, когда уровень фибриногена < 1 г/л.

Хранение крови

Если кровь закладывается на длительное хранение, то необходимо принять некоторые меры предосторожности.

- Кровь должна быть проверена на стерильность и отсутствие инфекции.

- На мешке с кровью должна быть четкая и ясная надпись с обозначением групповой принадлежности и т.д.

- В крови не должно быть сгустков.

Для продления срока хранения (путем уменьшения энергетических потребностей) кровь необходимо хранить при температуре 1-6°С.

Для предотвращения свертывания используют несколько методов. Один из самых распространенных — добавление смеси кислоты, цитрата и декстрозы. Цитрат связывает кальций, подавляя свертывание. Декстроза является энергетическим субстратом для эритроцитов, обеспечивая в них протекание реакций гликолиза. Кислота действует как буфер, препятствуя излишнему снижению рН во время хранения. При длительном хранении крови происходят изменения в плазме, показанные на рисунке 14.

Для продления срока хранения в кровь добавляют также аденин. Другие растворы для консервации крови содержат смесь аденина, глюкозы, маннитола и хлорида натрия или же смесь глюкозы, аденина, цитрата, фосфата и натрия хлорида. Для очень долгого хранения кровь подвергают глубокой заморозке.

При хранении цельной крови почти все факторы свертывания остаются стабильными, за исключением факторов V и VIII. За 21 день хранения активность этих факторов уменьшается на 85% и 50% соответственно. Уровень тромбоцитов составляет лишь 10% от исходного через 24 ч, и после этого быстро падает до нуля.

Пробы на совместимость

Определяют группу крови донора по системе АВ0 и резус-принадлежность. Переливание крови, несовместимой по системе АВ0 и Rh, может привести к смерти реципиента из-за взаимодействия антиэритроцитарных антител реципиента с эритроцитами донора. Переливание реципиенту крови его группы и Rh-фактора не влечет за собой реакции несовместимости. Кроме того, совместимыми с кровью донора могут оказаться и эритроциты иной группы. В таблице 13 показана совместимость различных групп крови.

Таблица 13. Совместимость различных групп крови

Донор	Реципиент
0 (I)	0 (I),А (II),В (III),АВ (IV) (IV)
А (П)	A(II),AB(IV)
В (III)	В (III), AB (IV)
АВ (IV)	AB (IV)

Реципиентам с Rh (+) можно переливать эритроцитарную массу Rh (+) и Rh (-), а реципиентам с Rh (-) — только Rh (-).

Кроме проверки на совместимость по системам АВО и Rh, необходимо также исключить реакции, обусловленные редко образующимися антителами против антигенов систем Kell, Kidd, Daffy. Чтобы убедиться в совместимости крови донора и больного, надо смешать небольшое количество сыворотки реципиента и эритроцитов донора. При несовместимости наступит агглютинация.

В Великобритании приняты три способа переливания крови.

Экстренное переливание для спасения жизни больного с массивным кровотечением. Пока проверяется совместимость, начинают переливание эритроцитарной массы группы 0 (I) Rh (-).Без определения совместимости переливать можно только эритроцитарную массу этой группы.

Переливание крови, совместимой по системам АВ0 и Rh. В этом случае известна групповая принадлежность крови реципиента по системам АВ0 и Rh. Кровь той же группы и резус-принадлежности получают со станции переливания крови. Анамнестические сведения (например, данные медицинской карты) могут оказаться неверными, поэтому перед переливанием абсолютно необходимо определить групповую принадлежность крови реципиента по системам АВ0 и Rh. Эта процедура занимает обычно около пяти минут.

Определение совместимости эритроцитов донора и сыворотки реципиента. Эта процедура занимает около 20 мин и в Великобритании проводится сотрудниками станции переливания крови. Этот способ позволяет полностью исключить групповую и индивидуальную несовместимость крови донора и реципиента.

Риск несовместимой, гемотрансфузии минимален при способе 3, максимален при способе 1. Неоправданное использование способов 1 и 2 недопустимо.

Современные трансфузиологические методики с использованием автоматизированных систем значительно сократили время, необходимое для определения индивидуальной совместимости. Например, можно определить группу крови и резус фактор крови донора и реципиента, а также провести скрининг на антиэритроцитарные антитела. Это исключает несовместимость, и пробу на индивидуальную совместимость можно не проводить.

В РФ правила переливания крови описаны в Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Министерства Здравоохранения РФ от 25 ноября 2002 года №363.

Посттрансфузионные реакции

Они встречаются редко. Некоторые из них непредотвратимы, но большинство, к сожалению, обусловлено ошибками медицинского персонала. Более чем в половине случаев врач или медсестра совершают ошибку после того, как кровь получена со станции переливания крови. Риск летального исхода составляет 1 на 100 тыс. гемотрансфузии, риск гемолитических реакций — 1 на 4-6 тыс. трансфузий. Осложнения могут развиться уже при переливании 10 мл крови.

Самым распространенным симптомом поспрансфузионной реакции является лихорадка. Она может сопровождаться ознобом, болью в груди, артериальной гипотонией, внезапной рвотой, гемоглобинурией и тенденцией к кровоточивости.

При гемолитической реакции вследствие отложения гемоглобина в почечных канальцах может развиться почечная недостаточность. Пошаговый протокол действий при угрозе этого осложнения представлен в таблице 14.

Таблица 14. Этапы лечения почечных осложнений гемолитической посттрансфузионной реакции

1. НЕМЕДЛЕННО ОСТАНАВЛИВАЮТ ГЕМОТРАНСФУЗИЮ 2. Обеспечивают диурез не менее 75-100 мл/ч с помощью следующих мероприятий: (а). Переливание инфузионных растворов (б). Инфузия маннитола (20 г в течение 15 мин) (в). Если (а) и (б) неэффективны, то назначают фуросемид, 20-40 мгв/в. 3. Не допускают снижения АД, с тем чтобы обеспечить адекватный почечный кровоток. 4. Ощелачивают мочу, что способствует экскреции гемоглобина. Чтобы повысить рН мочи до 8, вводят бикарбонат; обычно достаточно дозы 1 ммоль/кг. Через 30 мин повторно проверяют рН мочи, чтобы узнать, надо ли вводить бикарбонат повторно. 5. Определяют уровень тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время и уровень фибриногена в сыворотке. 6. Возвращают неиспользованную кровь на станцию переливания крови для повторного определения индивидуальной совместимости. 7. Направляют на станцию переливания крови еще одну пробу крови больного для скрининга антител и проведения прямого антиглобулинового теста.

Осложнения массивной гемотрансфузии

Массивная гемотрансфузия позволяет спасти жизнь при профузном кровотечении. В то же время она может стать причиной ряда осложнений, некоторые из которых представлены ниже.

Гипотермия

- Эритроцитарную массу хранят при температуре 4°С. Если ее переливать неподогретой, то температура тела больного снижается.

- Кроме того, больной теряет тепло в окружающую среду. Такое происходит, например, после дорожно-транспортных происшествий в холодную погоду, при торако- или лапаротомии в операционной.

- Последствия снижения температуры довольно многочисленны. К ним относят:

- Снижение сердечного выброса, усугубляющее тяжесть шока.

- Факторы свертывания крови — это ферменты. При снижении температуры ферменты работают хуже, что усугубляет кровоточивость.

- Гипотермия снижает выработку факторов свертывания в печени.

- Гипотермия ухудшает функцию тромбоцитов. Это тоже приводит к усилению кровотечения.

Чтобы предотвратить гипотермию, на месте происшествия и в приемном отделении надо укрыть больного полиэтиленовой пленкой или одеялом с внутренней полостью. Во время операции и после нее для этой цели используют специальные одеяла, обдувающие больного струей нагретого воздуха. Все инфузионные растворы следует переливать подогретыми.

Коагулопатия разведения

- В хранящейся цельной крови снижается содержание факторов свертывания V и VIII. Их недостаток возмещают, переливая свежезамороженную плазму (СЗП). Мы советуем на каждые десять доз перелитой цельной крови переливать две дозы СЗП. Во многих странах мира цельная кровь не применяется, вместо нее используют эритроцитарную массу; в этом случае количество переливаемой СЗП нужно увеличить. Точное ее количество зависит от:

- темпа кровопотери и гемотрансфузии. Чем выше темп гемотрансфузии, тем больше потребность в СЗП, и наоборот;

- температуры тела. Гипотермия угнетает выработку факторов свертывания в печени, так что объем СЗП должен быть выше, чем при нормотермии.

- Тромбоциты сохраняют жизнеспособность не более 24 ч после забора крови у донора. В эритроцитарной массе их нет вообще. Вследствие этого при гемотрансфузии может развиться тромбоцитопения, которая является показанием к переливанию тромбоцитов. Многие больные для предупреждения инфаркта миокарда и инсульта принимают аспирин, который подавляет функцию тромбоцитов, не влияя на их количество. Прием одной дозы аспирина снижает агрегационную способность тромбоцитов на 7-14 дней. Таким образом, нормальный уровень тромбоцитов в крови еще не гарантирует адекватного тромбоцитарного гемостаза.

- Ацидоз: Многие станции переливания крови используют в качества антикоагулянта пропись ACD, которая характеризуется низким рН. Неудивительно, что переливание крови с таким антикоагулянтом приводит к развитию ацидоза. Кроме того, при нарушении перфузии тканей, обусловленном шоком, многие клетки функционируют в анаэробных условиях, что способствует накоплению кислот, особенно молочной. Наконец, поскольку печень и почки тоже страдают от гипоперфузии, они не могут удалить из организма избыток кислоты. Не следует вводить бикарбонат натрия при массивном кровотечении всем больным без исключения. Бикарбонат в небольших дозах (50 ммоль в/в капельно в течение 10 мин) показан, если на фоне шока или нестабильной гемодинамики дефицит оснований превышает 10 ммоль/л. Обычно же ацидоз проходит самостоятельно после остановки кровотечения при условии адекватной инфузионной терапии и нормализации тканевой перфузии.

- Гиперкалиемия: Во время хранения крови калий выходит из эритроцитов. Чем дольше хранится кровь, тем выше в ней концентрация внеклеточного калия. Это редко создает проблемы для реципиентов с нормальной функцией почек. Однако переливание крови длительных сроков хранения реципиенту с почечной недостаточностью может привести к гиперкалиемии.

- Гипокальциемия: Цитрат, входящий в состав антикоагулянта, может связывать свободный (ионизированный) кальций в сыворотке реципиента. Это может привести к снижению сердечного выброса и аритмиям. В большинстве лабораторий измеряют общее содержание кальция, а не только свободной фракции. Чтобы выявить осложнение, необходимо определить содержание в крови ионизированного кальция. Если это исследование недоступно, то надо оценить зубец Т электрокардиограммы.

При гипокальциемии он становится высоким и заостренным. В этом случае показан 10% хлорид кальция, 10 мл в/в струйно.

- Образование микроагрегатов: Во время хранения в цельной крови или эритроцитарной массе могут образовываться мелкие сгустки, состоящие из детрита, тромбоцитов и эритроцитов. Ячейки фильтра в капельницах для переливания крови имеют диаметр 170 мкм и могут пропускать мелкие частицы, которые при попадании в кровеносное русло оседают в легких. Здесь они могут вызвать воспалительную реакцию, став причиной респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Развивается гипоксемия, требующая высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и ИВЛ. Это усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Такого осложнения можно избежать, применяя фильтр с диаметром ячеек не более 40 мкм. Более крупные частицы задерживаются в его ячейках. Относительно недавно стали доступны препараты эритроцитарной массы, обедненные тромбоцитами и лейкоцитами; при переливании таких препаратов применение фильтра необязательно.

Первоочередные мероприятия при массивном кровотечении

В первую очередь не надо впадать в панику! Не дайте ввести себя в заблуждение — внушительный след может оставить очень небольшое количество крови, пролитой на кровати, на полу или на дороге. Главное — дыхательные пути, дыхание и кровообращение. Если врач, ставший свидетелем массивного кровотечения, находится не в своем отделении и не может начать инфузионную терапию, то необходимо немедленно послать за помощью. Ниже приведены основные принципы ведения больного с массивным кровотечением.

- Устанавливают один, а лучше два внутривенных катетера большого диаметра — 14G. Лучшее место установки катетера — локтевая ямка. При тяжелой травме целесообразно ввести третий катетер в вену ноги, особенно если повреждены крупные сосуды на руках. При серьезном повреждении сосуда конечности установка катетера в эту конечность нецелесообразна. Не надо использовать катетеры размером меньше 18G, потому что они оказывают слишком большое сопротивление потоку. Согласно закону Пуазейля, при увеличении радиуса трубки вдвое поток увеличивается в 16 раз.

- Установив внутривенные катетеры, берут кровь для проведения лабораторных показателей и определения индивидуальной совместимости с эритроцитами донора.

- При тяжелом шоке в первые минуты быстро переливают любой оказавшийся под рукой инфузионный раствор, не тратя время на поиски какого-то специального раствора.

- После инфузии 2 л раствора повторно оценивают состояние и решают, какие растворы переливать дальше.

- Назначают кислород через лицевую маску в дозе 4 л/мин.

- Укрывают больного полиэтиленовой накидкой, чтобы предотвратить потери тепла.

- При малейшей возможности согревают все переливаемые препараты крови и инфузионные растворы. Для этого применяют специальное устройство с магистралью-теплообменником. Нагревающий агент — нагретая вода или металлические пластины. Некоторые инфузионные растворы (например, 0,9% NaCl) можно хранить в шкафах с подогревом.

Компоненты крови, растворы желатина и гидроксиэтилкрахмала нельзя подогревать в микроволновой печи. Микроволновое излучение может разрушить их и сделать токсичными.

Целевые ориентиры при инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери

Они совпадают с критериями эффективности лечения шока и приведены в таблице 15.

Таблица 15. Ключевые критерии эффективности лечения кровопотери

ЧСС< 100 мин-1 Систолическое АД составляет ± 15% от нормы (но не менее > 110 мм рт. ст) Диурез > 1 мл/кг/ч Гематокрит> 30%

Интраоперационное переливание крови

Раньше считали, что при операции с общей анестезией уровень гемоглобина должен быть не менее 100 г/л, а если он ниже, то до операции следует перелить необходимое для достижения этого целевого ориентира количество крови. В настоящее время эта точка зрения оспаривается; считают, что минимально допустимый уровень гемоглобина зависит от нескольких факторов:

- Характер операции. Если плановая операция не сопряжена с риском массивной кровопотери, то допустимый уровень гемоглобина может быть ниже.

- Возраст. Молодые переносят анемию лучше, чем пожилые.

- Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Чтобы в условиях анемии и уменьшенной кислородной емкости крови обеспечить доставку кислорода тканям, должен компенсаторно возрасти сердечный выброс. Увеличение нагрузки на миокард при ИБС сопряжено с риском стенокардии и инфаркта миокарда.

- Другие сопутствующие заболевания. При некоторых заболеваниях (например, при хроническаой почечной недостаточности) больные адаптированы к низкому уровню гемоглобина.

Если больной нуждается в коррекции анемии перед операцией, то операцию по возможности следует отложить и попытаться лечить анемию медикаментозно (например, препаратами железа). Если операция выполняется по неотложным показаниям или имеет целью ликвидировать причину анемии, то может потребоваться интраоперационное переливание крови. Примечательно, что около 70% всех гемотрансфузий проводится в периоперационный период.

Переливание крови после операции

Изменилось отношение к переливанию одной дозы эритроцитарной массы. В прошлом переливание одной дозы эритроцитарной массы считалось бесполезным и вызывало недоумение. Теперь врачи начинают понимать, что если существует "целевое" значение гемоглобина, то зачем переливать две дозы эритроцитарной массы, если вполне достаточно одной? Переливание двух доз только потому, что они есть, лишь удваивает риск осложнений. Еще важнее пересмотреть значение целевого гемоглобина! Отказ от необязательного переливания крови позволяет избавиться от гемотрансфузионных осложнений.