5% Глюкоза

По существу это чистая вода. Глюкоза добавляется к ней только для обеспечения изотоничности, хотя можно учитывать и ее питательную ценность. Раствор содержит правовращающий изомер глю­козы. Глюкоза принимает участие в поддержании тоничности плаз­мы, но благодаря действию циркулирующего инсулина быстро покидает кровеносное русло и поступает в клетки. Вода равномерно распределяется в жидкостных пространствах организма, внося не­значительный вклад в увеличение объема плазмы. Быстрая инфузия чревата тяжелой гипонатриемией. При поддерживающей инфузии 5% глюкозу следует переливать медленно, чередуя с 0,9% NaCl.

Таблица 6. Электролитный состав плазмы и распространенных кристаллоидных растворов.

	Na (ммоль/л)	Cl (ммоль/л)	К (ммоль/л)	Мg (ммоль/л)	Са (ммоль/л)	Глюконат (ммоль/л)	Бикарбонат (моль/л)	Глюкоза (ммоль/л)	Расчетная осмоляльность (ммоль/л)
Плазма	142	103	4,5	0,9	2,5	-	26	1	290
0,9% NaCl	154 (150)	154 (150)	-	-	-	-	-	-	308
5% глюкозы								50	278
4% глюкозы в 0,18% NaCl	31 (30)	31 (30)	-	-	-	-	-	40	284
Раствор Гартмана	131	111	5	-	2		29 (в виде лактата).	-	278
Раствор Гингера с лактатом (США)	130	109	4	-	1,5	-	28	0 или 50	273
Раствор Рингера для инъекций (Великобритания)	147	156	4	-	2,2	-	-	-	311
Плазмалит 148	140	98	5	1,5	-	23	-	-	296
Плазмалит М	40	40	16	91,5	2,5		12	50	406

5% глюкозу нельзя использовать для лечения гиповолемии и олигурии. При инфузии 1000 мл 5% глюкозы в сосудистом русле останется только 100 мл, что соответствует удельной доле плазмы в структуре жидкостных пространств организма.

Глюкозо-солевые растворы.

Существует множество разнообразных глюкозо-солевых растворов, пропись которых зависит от компании-производителя. Все эти растворы можно считать смесью 0,9% NaCl и свободной воды. В Вели­кобритании самым распространенным изотоническим глюкозо-солевым раствором является 4% глюкоза в 0,18% NaСl. Этот раствор можно использовать для обеспечения потребности в воде и электролитах; доза для взрослых 2-3 л/сут. При использовании в периоперационном периоде следует учитывать, что операционный стресс при­водит к задержке натрия и воды. Так как 1 л этого раствора содержит всего 31 ммоль натрия, возможно развитие гипонатриемии разведения. В США широко распространены растворы 5% глюкозы в 0,45% NaСl (после утилизации глюкозы из 1 л образуется 500 мл свободной воды) и 5% глюкозы в 0,9% NaCl (не содержит свободной воды); эти растворы гаперосмотичны и не вызывают гипонатриемию.

Коллоидные инфузионные растворы

Коллоидными растворами называют водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10 000 дальтон (Да). Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы. Весь объем введенного коллоидного раствора остается в плазме, что приводит к большему увеличению ОЦК, чем при использовании кристаллоидов. Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжительность зависят от типа коллоидного раствора. Например, продолжительность действия модифицированного желатина составляет 1 -4 ч, а современных препа­ратов щцроксиэтилированного крахмала — 3-4 ч. Онкотическое давление некоторых коллоидных растворов (например, 20% альбумина) выше, чем коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы, поэтому их инфузия приводит к перемещению воды из интерстициального пространства в сосудистое русло.

Существует четыре типа коллоидных инфузионных растворов — альбумин, желатины, декстраны и гидроксиэтилированные крахмалы (гидроксиэтилкрахмалы).

Альбумин

Человеческий альбумин производят из плазмы крови человека вне зависимости от ее групповой принадлежности. Точно неизвестно, имеет ли он преимущества по сравнению с синтетическими коллоидами, в том числе и при лечении гипоальбуминемии. Относительно недавно были опубликованы результаты метаанализа, из которого следует, что применение альбумина сопряжено с повышением летальности. Этот вывод не стал общепринятой точкой зрения, но поставил вопрос о проведении новых, тщательно контролируемых исследований.

Молекулярный вес альбумина 60 000 Да. В норме основная доля КОД плазмы (70-80%) генерируется именно альбумином. При физиологических значениях рН каждая его молекула несет суммарный отрицательный заряд (-17), что вносит вклад в эффект Гиббса-Доннана, способствуя еще большему увеличению КОД. В норме 5% молекул циркулирующего альбумина каждый час поступает из сосудистого русла в интерстиций; 10% этого количества метаболизируется, а остальное возвращается в кровоток. Две трети обменоспособного альбумина располагается по большей части вне микроциркуляторного русла и не задействовано в генерации сил Старлинга. Половина вне-сосудистого альбумина находится в коже, чем и обусловлены боль­шие потери белка при ожогах.

В клинической практике применяются 4,5% (изоонкотический) и 20% (гиперонкотический) раствор человеческого альбумина. Тео­ретически один грамм введенного альбумина увеличивает объем плазмы приблизительно на 18 мл. Концентрированный 20% альбумин вызывает перемещение жидкости из интерстициального про­странства в сосудистое русло.

После внутривенного введения альбумина снижение его концен­трации в плазме можно описать двумя кривыми, соответствующими двум периодам полувыведения препарата. Первый, равный четырем часам, обусловлен транскапиллярным переходом в интерстиций; второй, равный 17 суткам, обусловлен метаболизмом. Кинетика альбумина зависит от состояния ОЦК, Теоретически большим преимуществом альбумина как коллоидного раствора является его способность связы­вать токсические вещества и свободные радикалы. У больных в критическом состоянии лечение гипоальбуминемии растворами альбумина не выявило улучшения исходов по сравнению с лечеными синтетиче­скими коллоидами. Растворы альбумина дороги, поэтому их редко применяют для устранения гиповолемии. Оспаривается даже целесо­образность применения альбумина при гипоальбуминемии: некото­рые специалисты считают, что это лечение направлено на устранение следствий, а не причины заболевания. Доказано, что концентрация альбумина в сыворотке слабо коррелирует с КОД, а врожденная анальбуминемия - это заболевание, вполне совместимое с жизнью. Есть несколько объяснений того, почему инфузии альбумина не улучшают выживаемость больных. Перечислим некоторые из них:

Адаптация к низкой концентрации альбумина. У некоторых людей отсутствуют гены, ответственные за синтез альбумина. Концентрация альбумина в крови этих людей не превышает 1 г/л. Они выживают, причем без расстройств кровообращения и дыхания. Единственным отклонением от нормы является повышенное отложение жира в ногах. При изучении анальбуминемии у крыс было обнаружено, что такие животные справляются с поведенческими стрессами хуже, чем здоровые. Механизм приспособления людей к анальбуминемии остается неизвестным; отмечается лишь повышение содержания в крови других белков.

Изменение функций организма при травмах и заболеваниях. Было бы удивительно, гели бы у больных, находящихся в критическом состоянии, организм функционировал так же, как у здоровых. Наши исследования показали, что из находящихся в критическом состоянии больных с гипоальбуминемией погибли те, у кого уровень альбумина в крови не возвращался к норме, в то время как больные, у которых уровень альбумина нормализовался, выжили. В обеих группах инфузии альбумина не было, применяли раствор модифицированного желатина. КОД плазмы оказалось одинаковым в обеих группах. Результаты этого исследования показали, что у выживших больных сохранилась способность либо уменьшать потери альбумина, либо увеличить его синтез, что не происходило у погибших пациентов.

Изменения структуры альбумина. Альбумин представляет собой весьма гибкую молекулу, он легко изменяет форму, связываясь с лигандами и транспортируя их в разные участки организма. Соединения, которые ковалентно связываются с альбумином, могут влиять на его структуру и функцию. Например, при сахарном диабете альбумин гликозилируется, что может нарушить его захват эндотелиальными клетками и изменить способность проникать через базальную мембрану почечных клубочков. Некоторые участки молекулы альбумина легко подвергаются окислению свободными радикалами in vitro. При панкреатите происходит ферментативное расщепление альбумина. То же самое наблюдают при критических состояниях. При геморрагическом панкреатите в кровь выделяется большое количество гематина, который, связываясь с альбумином, образует метгемальбумин.

• Изменения элиминации и рециркуляции альбумина. Потери альбумина из кровеносного русла являются основной причиной гипоальбуминемии у больных в ранней фазе критического состояния. Это обусловлено главным образом повышением проницаемости эндотелиальной мембраны капилляров. Пока точно неизвестно, какие именно медиаторы могут быть причи­ной такого увеличения проницаемости. Ниже представлен ряд медиаторов, которые могут играть роль в этом процессе.

- эндотоксин

- цитокины - фактор некроза опухоли-альфа (TNF-ά) и интерлейкин-б (II-6)

- метаболиты арахидоновой кислоты СЗа и С5а

- компоненты комплемента

- другие вазоактивные пептиды — брадикинин, гистамин

- хемокины — макрофагальный воспалительный белок l ά (MIP-l ά).

При тяжелых заболеваниях проницаемость капилляров повыша­ется, что способствует выходу альбумина в интерстиций. После опе­раций на сердце транскапиллярная утечка альбумина увеличивается в 2 раза, а при септическом шоке — в 4. Может произойти секвестра­ция альбумина в местах, где он выключается из обмена, например, в кишечной стенке, в послеоперационных или посттравматических ранах. Увеличение транскапиллярной утечки альбумина может уси­ливать его метаболичскую деградацию. Важную роль в катаболизме альбумина играет сосудистый эндотелий.

В одном проспективном рандомизированном перекрестном ис­следовании изучали способность альбумина повышать диурез при нефротическом синдроме. Благоприятного действия альбумина вы­явлено не было. Возможно следующее объяснение этого феномена: альбумин в канальцах нефрона может связываться с фуросемидом и оттуда поступать в капилляры благодаря повышению проницаемо­сти мембран. Поскольку фуросемид активен только в свободной форме и только в канальцах, то применение альбумина может снизить его эффективность.

Синтетические коллоидные растворы

Альбумин является коллоидом, молекулы которого имеют одинаковый молекулярный вес (монодисперсный коллоид). Напротив, синтетические коллоиды (желатины, декстраны и крахмалы) представляют собой смеси молекул с разным молекулярным весом (полидисперсные коллоиды). Средним молекулярным весом таких коллоидов считается общий вес всех молекул, деленный на их количество. Средний молекулярный вес (обозначается MWw) имеет тенденцию к искажению из-за присутствия очень крупных молекул, молекулярный вес которых может достигать 10 млн Да; их вклад в онкотический эффект весьма невелик. Другой характеристикой полидисперсных коллоидных растворов является медиана среднего веса большинства онкоти-чески активных частиц раствора (MWn). Так как распределение частиц в этих растворах смещено в сторону меньших частиц, то MWn меньше, чем MWw.

При гиповолемии коллоиды увеличивают ОЦК в большей степени, чем при нормоволемии. У больных в критическом состоянии длительность волемического действия коллоидов уменьшена.

Растворы желатина¹

В клинической практике применяют растворы двух видов желатина. Различают сукцинилированные желатины (синоним: модифицированные жидкие желатины), например, гелофузин, а также связанные с мочевиной желатины (синоним: полижелины). Их характеристики приведены в таблице 7.

Желатины — это продукты расщепления животного коллагена, которые затем модифицируют для увеличения размеров частиц, что позволяет им более эффективно удерживаться в сосудистом русле. У сукцинилированных желатинов аминогруппы заменены карбоксильными, что изменяет конформацию молекул, увеличивая при этом их линейные размеры. Такие изменения в сочетании с увеличением суммарного отрицательного электрического заряда повышают длительность действия модифицированного жидкого желатина по сравнению с полижелинами, в которых более подходящий для лечебных целей размер молекул достигается ковалентным связыванием исходных молекул с мочевиной.

Таблица 7. Сравнительная характеристика модифицированного жидкого желатина, полижелинов и 0,9% NaCl

	Модифицированный жидкий желатин	Полижелины	0,9% NaCl
Молекулярный вес (средний)	30000	35000	58
Концентрация	4,0%	3,5%	0,9%
Связывание молекул желатина	Сукцинилирование	Соединение с мочевиной	—
КОД	40-45 мм рт. ст.	25 мм рт. ст	-
Отрицательный заряд	34	17	—
Кальций (ммоль/л)	<0,4	6,25	0
Калий (ммоль/л)	<0,4	5,1	0
Натрий (ммоль/л)	154	145	154
Хлор (ммоль/л)	120	145	154

Низкое содержание кальция в модифицированных жидких желатинах упрощает процедуру переливания крови, так как делает ненужным промывание капельницы физиологическим раствором. После инфузий полижелинов капельницу надо промывать, иначе содержащийся кальций может вызвать свертывание остатков крови в ней. Иногда введение полижелинов нежелательно из-за высокого содержания калия.

Низкий средний молекулярный вес (35 000 Да) находится ниже почечного порога фильтрации, так что растворы желатина относительно недолго циркулируют в сосудистом русле. Быстрое выведение почками делает эти препараты осмотическими диуретиками. При почечной недостаточности желатины оказывают более продолжитель­ное действие. Показания: гиповолемия при критических состояниях; увеличение ОЦК при вазодилатации, обусловленной спиналъной анестезией или общими анестетиками. Считают, что из всех синтетических коллоидных растворов модифицированный жидкий желатин наиболее безопасен в отношении действия на свертывающую систему крови и почки.

Аллергия развивается относительно редко. Высвобождение гистамина увеличивает размеры пор эндотелия капилляров, что ослабляет 'полемическое действие. Желатины растворены в 0,9% NaCl, что при массивной инфузии может быть причиной большой натриевой нагрузки. Поскольку желатин быстро выводится почками, оставшийся натрий и вода могут рассматриваться как чистый физиологический раствор, поступающий во внеклеточную жидкость.

Растворы декстрана

Дексграны — это природные полимерные соединения глюкозы, которые в отличие от других синтетических коллоидов не подвергаются модификации в процессе производства. Дексграны синтезируются из сахарозы микроорганизмами Leuconostoc mesenteroides. Используют препараты с MWw 70 000 Да (Дексгран-70,6% раствор) и MWw 40 000 Да (Декстран-40,10% раствор). Оба типа растворов готовятся либо на 0,9% NaCl, либо на 5% глюкозе. Молекулы декстранов выводятся почками, если их молекулярный вес ниже почечного порога (для декстранов он составляет 55 000 Да). Перед введением этому критерию соответствуют 30-40% молекул декстраш-70 и 60-70% декстрана-40. Более крупные молекулы распадаются в крови под действием декстраназ и выводятся почками. Какая-то часть более крупных молекул захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы.

При внутривенном введении время полувыведения декстрана-70 составляет 6 ч, декстрана-40 - 1-2 ч (его молекулярный вес меньше). Однако в силу того, что раствор декстрана-40 имеет 10% концентрацию, он является гиперонкотическим и вызывает перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, что приводит к кратковременному увеличению ОЦК. Это уменьшение объема интерстициальной жидкости нежелательно при дегидратации и может спровоцировать почечную недостаточность.

Дексграны в значительной степени нарушают свертывание крови и поэтому иногда используются для профилактики и лечения послеоперационной тромбоэмболии, хотя по эффективное™ уступают низкомолскулярным испаринам. Применение высокомолекулярных дексгранов сопряжено с высоким риском анафилактических реакций. Было показано, что анафилаксия обусловлена длинными боковыми цепями.

Гидроксиэтилкрахмалы.

В настоящее время стали доступны для применения разнообразные производные гидроксиэтилкрахмала, отличающиеся друг от друга распределением молекул по молекулярному весу, степени замещения и длительности пребывания в плазме после введения. Их готовят из ά-амилопектина, производного крахмала — содержащегося в пшенице восковой спелости разветвленного полимера глюкозы. В плазме амилопектины быстро распадаются под действием ά-амилазы, и если молекулы не модифицировать химически, то они разрушатся уже через десять минут после введения. Кроме того, амилопектины нерастворимы в воде. Добавление гидроксиэтильных групп к субъединицам глюкозы повышает как растворимость в воде, так и устойчивость по отношению к гидролизу под действием ά-амилазы. Повышение растворимости в воде является результатом повышения способности связываться с водой, что в свою очередь повышает и осмотическую активность.

Степень замещения обычно выражается числом гидроксиэтильных групп на 10 глюкозных остатков амилопектина (например, если на 10 глюкозных остатков приходится 6 гидроксиэтильных групп, то степень замещения составляет 0,6). Гидроксиэтильные группы присоединяются в молекуле глюкозы в положениях 2, 3 и 6 (рис. 8). Чем больше степень замещения, тем выше резистентность к действию ά-амилазы. Гидроксиэтилирование в положении 2 защищает от действия ά-амилазы в большей степени, чем в других положениях.

Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молекулярного веса. Чем выше концентрация, молекулярный вес и степень замещения, тем больше и продолжительнее увеличение ОЦК. С другой стороны, чем больше степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты.

Характеристики наиболее распространенных растворов гидроксиэтилкрахмала приведены в таблице 8.

После внутривенного введения отдельные молекулы, чей молекулярный вес ниже почечного порога для гидроксиэтилированного крахмала (70 000 Да), экскретируются почками. Если молекулярный вес выше, то молекулы вначале гидролизуются ά-амилазой (со скоростью, прямо пропорциональной степени замещения), а через почки выводятся уже низкомолекулярные продукты этого гидролиза.

Все содержащиеся в плазме молекулы вносят вклад в генерацию онкотического давления. Хотя более крупные молекулы обладают весьма малой онкотической активностью в своем исходном состоянии, продукты их гидролиза образуют множество молекул с промежуточным молекулярным весом. Это происходит к тому времени, когда исходные молекулы под действием ά-амилазы распадаются до низкомолекулярных частиц и начинают выводиться с мочой. Этот эффект также способствует волемическому действию гидроксиэтилкрахмалов.

Крупные молекулы путем эндоцитоза поглощаются клетками ре-тикулоэндотелиальной системы и частично перевариваются, а частично снова попадают в кровоток и расщепляются амилазой. Доля молекул гидроксиэтилкрахмала, поступающая в ретикулоэндотелиальную систему, точно неизвестна. Предполагают, что на короткое время эти клетки могут поглощать до 15% молекул. Исследования у животных показали, что через неделю после инфузии в ретикулоэн-дотелиальной системе остается не более 3% введенных молекул гид­роксиэтилкрахмала, что не имеет большого клинического значения.

Таблица 8. Свойства синтетических коллоидных растворов.

	Концентрация (г/л)	MWw (тыс Да)	MWn (тыс. Да)	Степень замещения	код (мм рт. ст)
Hespan 6%	60	450	70	0,7	27
200 000/0,5/6%	60	200	70	0,5	34
200000/0,5/10%	100	200	70	0,5	80
EloHAES 6%	60	200	60	0,62	25-30
Гелофузин	40	30	22,6	-	40-45
Haemaccel	35	35	15	-	25
Декстран-40	100	40	25	-	160
Декстран-70	60	70	39	-	78

Пассаж через ретикулоэндотелиальную систему не является основным путем элиминации гидроксиэтилированных крахмалов.

Гидроксиэтилкрахмалы принято классифицировать в зависимости от молекулярного веса, степени замещения, а также концентрации раствора. Приставка "гета" означает степень замещения 0,7; "гекса" - 0,6, и "пента" - 0,5.

Гетакрахмал

450 000/0,7/6% (Hespan 6%®)

Это препарат с высоким молекулярным весом (450 000 Да) и высокой степенью замещения (0,7), следовательно, он долго циркулирует в кровотоке. Молекулярный вес молекул колеблется от 10 тыс. до 10 млн Да. Более крупные молекулы быстро расщепляются ά-амилазой плазмы или медленнее — γ-амилазой, которая расположена внутриклеточно. Самые крупные молекулы поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. Происходит также эндоцитоз и временное хранение в паренхиматозных клетках пече­ни. Препарат оказывает на свертываемость крови такое же неблаго­приятное действие, как декстраны.

Пентакрахмалы

200000/0,5/6%

Это среднемолекулярный препарат (200 000 Да) со средней степенью замещения (0,5). ОЦК увеличивается приблизительно на 100% от введенного объема раствора; увеличение сохраняется в течение 3-4 ч. Продолжительность действия меньше, чем у гетакрахмала, из-за более быстрого гидролиза ά-амилазой. Максимальная доза -33 мл/кг/сут.

200000/0,5/70%

Это гиперонкотический препарат; ОЦК увеличивается на 130-145% от введенного объема раствора, но через час это увеличение состав­ляет уже около 100% и поддерживается на этом уровне еще 2-3 ч. Максимальная доза — 20 мл/кг/сут.

Гексакрахмал

200 000/0,6/6% (EloHAES 6%)¹

Этот препарат состоит из молекул с таким же средним молекулярным весом (200000 Да), но с более высокой степенью замещения (0,62), чем пентакрахмалы. В результате временной профиль увеличения ОЦК аналогичен не пентакрахмалам, а препарату Hespan. В препарате EloHAES меньше очень крупных молекул, чем в препарате Hespan, поэтому он меньше кумулирует. EloHAES оказывает менее выраженное воздействие на свертываемость крови, чем Hespan.

Влияние инфузионных растворов на свертываемость крови

Крисгаллоидные и коллоидные растворы влияют на свертываемость крови. Подавляющее большинство работ на эту тему выполнено либо у больных в периоперационном периоде, либо от vitro. Следовательно, полученные выводы нельзя экстраполировать на все популяции больных, особенно находящихся в критическом состоянии и вот по каким причинам.

Само заболевание может быть причиной коагулопатии, а инфузионные растворы лишь усугубляют ее.

В критическом состоянии элиминация коллоидов может быть замедлена вследствие дисфункции почек и печени.

Изменение проницаемости капилляров может повлиять на длительность действия инфузионных растворов.

Из всех синтетических коллоидных растворов меньше всего влияют на свертываемость крови растворы желатина. Тем не менее, и они препятствуют полимеризации фибрина, в некоторой степени ослабляя образование тромба, а также подавляют агрегацию тромбоцитов. Надо заметить, что эти эффекты свойственны также растворам альбумина и фибриногена.

Проведены работы, где сравнивалось влияние растворов желатина и гидроксиэтилкрахмала на свертываемость крови в ходе операций с искусственным кровообращением. Не было обнаружено существенной разницы между гидроксиэтилкрахмалом 200 000/0,5 и раствором желатина, в то время как гидроксиэтилкрахмал 450 000/0,7 приводил к выраженному угнетению агрегации тромбоцитов.

Интраоперационная гемодилюция высокой степени, достигнутая инфузией раствора человеческого альбумина, не оказала значимого воздействия на тромбоциты и фибриноген, но привела к комбиниро­ванному дефициту других факторов свертывания. Показано, что аль­бумин может препятствовать действию плазменных факторов свер­тывания и угнетать агрегационную способность тромбоцитов. В других исследованиях раствор человеческого альбумина сравнивали с гидроксиэтилкрахмалами и растворами желатина. Оказалось, что альбумин приводил к повышению активности фактора фон Виллебранда, в то время как гидроксиэтилкрахмалы и растворы желатина не оказывали такого действия. Таким образом, популярное мнение, что альбумин не оказывает влияния на гемостаз и поэтому является "золотым стандартом" коллоидного инфузионного раствора, нельзя признать состоятельным.

Гидроксиэтилкрахмалы снижают концентрацию факторов свертывания в плазме благодаря дилюционному эффекту (что свойствено всем инфузионным растворам); препятствуют высвобождению фактороа фон Виллебранда и фактора VIII, а также могут ускорять превращение фибриногена в фибрин, что приводит к формированию рыхлых тромбов.

У больных в критическом состоянии размер пор в стенках капилляров увеличен, поэтому почечный порог у них повышен с 60 000. Да до 100 000 Да. Повышение почечного порога приводит к значительному уменьшению онкотической активности альбумина, и скорее всего именно в этой связи у больных в критическом состоянии растворы желатина не менее эффективны, чем альбумин. Отметим, что MWn гидроксиэтилкрахмалов также ниже 100000. Да, хотя эти препараты содержат и более крупные молекулы.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования (в том числе и сравнительные), посвященные влиянию различных инфузионных растворов на свертываемость крови, что подчеркивает особую важность этой проблемы.

Попытка придания смысла дискуссии о приоритете кристаллоидных или коллоидных растворов.

Вопрос о том, какому виду растворов следует отдавать предпочтение при проведении инфузионной терапии, стал предметом ожесточенных споров более чем двадцать пять лет тому назад и продолжается до сих пор! Одни являются апологетами переливания больших объемов кристаллоидных растворов, другие, предпочитают меньшие дозы коллоидных растворов.

Инфузионная терапия получила широкое распространение во время Второй мировой войны. В послевоенные годы стало известно, что после травм и хирургических вмешательств в организме задерживаются вода и натрий, поэтому их применение резко ограничили. Для возмещения потери крови использовали только донорскую кровь. В результате у многих больных развивалась тяжелая гиповолемия, так как не учитывались другие потери жидкости — например, неощутимые потери, секвестрация в тканях, накопление в просвете кишки, перемещение в "больные клетки".

В 1960-е годы Shires выявил, что результаты лечения больных, получавших наряду с донорской кровью кристаллоидные растворы, были лучше, чем у тех, кто получал только донорскую кровь. Пытаясь объяснить это, он провел исследования у животных с помощью радиоактивной метки. Оказалось, что кровопотеря, травма и серьезные хирургические вмешательства приводят к уменьшению объема ин-терстициальной жидкости. Поскольку кристаллоидные растворы распределяются во внеклеточной жидкости, они получили признание как препараты, нормализирующие объем интерстициальной жидкости (рис.9). Выводы Shires оспаривались многими исследователями, поскольку сложно экстраполировать результаты экспериментальных измерений, полученных в равновесном состоянии, на весьма нестабильную клиническую ситуацию.

Существует три возможных механизма, объясняющих уменьшение объема интерстициальной жидкости:

- После среднетяжелой кровопотери жидкость из интерстициального пространства поступает в сосудистое русло со скоростью 90 — 120 мл/ч (происходит восполнение объема плазмы). Это обусловлено снижением гидростатического давления в капиллярах, а также увеличением соотношения: прекапиллярное сопротивление посткапиллярное сопротивление. Изменение тонуса пре- и посткапиллярных сфинктеров опосредовано симпатоадреналовой активацией.

- Гипоксия приводит к повышению внутриклеточной осмолярносги. В результате жидкость перемещается из внеклеточного пространства в клетки.

- В результате повреждения жидкость перемещается в участки интерсгиция, выключенные из обмена (так называемое третье пространство). Физически эта жидкость существует, но физиологическая роль ее утрачена.

Приняв во внимания все эти предположения, Shires предложил для восполнения потерь плазмы и интерсгициальной жидкости использовать кристаллоидные растворы. Это протаворечило другой точке зрения, популярной в 1960-е, согласно которой применение кристаллоидных растворов в периоперационном периоде должно быть очень ограничено или даже запрещено, поскольку хирургические вмешательства вызывают задержку воды и электролитов именно в интерстициальном пространстве. Действительно, не подлежит сомнению тот факт, что гор­мональные сдвиги, опосредованные стрессом хирургической операции и анестезии, приводят к задержке воды и электролитов. Однако дефицит внуфисосудисгой жидкости у таких больных в реальности значительно тяжелее, чем считали в то время, и бесспорные преимущества нормализации ОЦК, позволяющей обеспечить адекватную доставку кислорода и питательных веществ тканям, стали решающим аргументом в пользу переливания больших объемов кристаллоидов. В настоящее время вопрос об ограничении инфузионной терапии в периоперационном периоде снят с повестки дня.

Гиповолемия вызывает почечную недостаточность.

Лечить почечную недостаточность гораздо труднее, чем пе­регрузку жидкостью.

Основное возражение против инфузии больших объемов кристаллоидных растворов сводилось к тому, что это может привести к отеку легких. В здоровом легком отек может произойти только при очень массивной инфузии, превосходящей возможности лимфатиче­ского дренажа, который в легких чрезвычайно эффективен. Кроме того, введение кристаллоидов на фоне кровопотери приводит к па­раллельным изменениям гидростатического давления плазмы и интерстиция, что способствует пребыванию кристаллоидов во внутрисосудистом пространстве. Отметим, что поток жидкости через альвеолокапиллярную мембрану в большей степени зависит как раз от градиента гидростатического давления (а не онкотического).

Инфузия кристаллоидных растворов больным в критическом состоянии и на фоне респираторного дистресс-синдрома взрослых требует значительно большей осторожности. Подробнее эта проблема рассматривается в главах 5 и 6.

В1970-е годы возникла другая дискуссия, посвященная эффективности восполнения ОЦК. Появилась точка зрения, что коллоидные растворы лучше использовать для возмещения ОЦК, нежели кристаллоидные. Некоторые аргументы представлены на рис. 10.

Аргументы в пользу кристаллоидных растворов:

* Дешевы даже при переливании больших объемов;

* Не вызывают анафилаксии

* Позволяют восполнить дефицит интерстициальной жидкости.

Аргументы в пользу коллоидных растворов:

* Требуется введение меньших объемов, чем при использовании красталлоидов

* Быстрее достигается эффект

* Снижение риска гипотермии

* Снижение натриевой нагрузки.

Рис. 10. Аргументы в пользу кристаллоидоных и коллоидных растворов

Нет сомнения в том, что в настоящее время коллоиды занимают важное место в возмещении потерь плазмы, хотя практика их применения в разных странах может очень отличаться. Главным аргументом сторонников коллоидных растворов является способность быстро увеличивать ОЦК, что позволяет своевременно нормализовать кровообращение и перфузию тканей, предотвратив высвобождение повреждающих органы медиаторов, повышающих проницаемость капилляров. Важно отметить, что влияние разных видов коллоидных растворов на ОЦК неодинаково. Например, использование больших объемов желатина при кровотечении из расчета 1 мл раствора на 1 мл потерянной крови может привести к отсроченной гиповолемии, так как продолжительность действия препарата относительно невелика.

Скорость эффективного увеличения ОЦК намного важнее вида инфузионного раствора.

При лечении шока следует использовать любой имеющийся в рас­поряжении инфузионный раствор, а не тратить время на поиски наи­более подходящего. Вопрос о том, уменьшен ли при кровопотере, травме и операции объем интерстициальной жидкости и следует ли его восполнять, остается нерешенным. В США он рассматривается как проблема первостепенной важности, и в этой стране при вышеперечисленных состояниях переливают сбалансированные растворы электролитов, при необходимости в сочетании с препаратами крови. Сторонники коллоидных растворов считают проблему дефицита интерстициальной жидкости несущественной, а применение кристаллоидных растворов — нерациональным.

Если интерстициальное пространство истощается вследствие острого состояния (геморрагического шока, тяжелой травмы или обширного травматического хирургического вмешательства), возникшего у исходно здоровых людей, то применение кристаллоидов представляется обоснованным. Даже если для быстрого возмещения ОЦК предпочтительнее применение коллоидов, то и в этом случае необходимо восполнить потери из интерстициального пространства. Позже, после проведения адекватной инфузии, когда развивается задержка воды и электролитов, дефицит интерсгициальной жидкости перестает быть проблемой.

Важность споров вокруг применения коллоидных и кристаллоидных растворов сохраняется, поскольку практика их применения сильно отличается в разных странах в зависимости от доминирующей точки зрения. Взвешенный подход труден, так как большинство исследований написано сторонниками одной из двух противоположных точек зрения. Представляется, что при разумном использовании высокоэффективны оба вида инфузионных растворов.

Какой коллоид применять, и в каких случаях?

К сожалению, на этот вопрос нет простого ответа. Многие данные о коллоидных растворах устарели или противоречивы. Хотя несколько проведенных относительно недавно метаанализов могут подска­зать, какие растворы надо применять и (что важнее) применять не надо (например, British MediccUJournal, 1998,317-325), их выводы небесспорны. Это, правда, не означает, что их следует полностью игнорировать. Мы использовали самые веские из имеющихся доказа­тельств, с осторожностью интерпретируя результаты. Наши оценки показывают, что выбор для инфузионного раствора, к сожалению, диктуется личным опытом врача и, иногда, стоимостью препаратов. Нам в определенной степени свойственны те же недостатки, и наши рекомендации не являются жестким стандартом.

- Мы редко применяем альбумин. Согласно имеющимся данным, инфузия растворов альбумина не повышает выживаемость, не снижает частоту отека легких и почечной недостаточности, а также не улучшает какие-либо другие параметры, применяющиеся для оценки исходов лечения у взрослых. Представляется, что концентрация альбумина в плазме является индикатором тяжести заболевания. Инфузия альбумина для коррекции гипоальбуминемии не позволяет устранить причину этого заболевания. В будущем, возможно, удается выявить патологические состояния, при которых альбумин будет эффективен. Мы переливаем растворы альбумина только при фульминантном поражении печени, а также после парацентеза и эвакуации асцитической жидкости. Эксперименты показали, что на фоне инфузии растворов желатина гепатоциты регенерируют медленнее. Использование альбумина после парацентеза позволяет смягчить реакцию системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

- Основу нашей инфузионной терапии, направленной на восполнение ОЦК, составляют растворы желатина. Растворы желатина обеспечивают наилучшее сочетание эффективности, безопасности и стоимости.

- У некоторых больных мы применяем гидроксиэтилкрахмалы, но их использование ограничено предельным объемом, который можно вводить на протяжении 24 ч. Иногда гидроксиэтилкрахмалы вызывают продолжительный и весьма тягостный зуд.

- Мы перестали использовать декстраны. Они оказывают очень неблагоприятное влияние на свертываемость крови, препятствуют определению индивидуальной совместимости эритроцитов донора и сыворотки реципиента, способны вызывать анафилаксию (правда, не чаще, чем растворы желатина). Кроме того, их эффективность не выше, чем у других коллоидных растворов.

Шок.

Трудно дать определение шока, которое удовлетворительно описывало бы все его разнообразные типы. Лучшим определением является, вероятно, следующее: шок — это патологическое состояние, при котором доставка кислорода клеткам недостаточна для поддержания их функций. Понятно, что у постели больного диагностировать гипоксию на клеточном уровне весьма непросто. Основные проявления шока, которые легко выявить, суммированы в таблице 9. Наиболее характерными симптомами шока являются противоположно направленные изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).

Таблица 9. Симптомы шока.

Сердечно-сосудистая система Увеличение ЧСС Снижение АД Похолодание кистей и стоп Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

Метаболизм Повышение концентрации лактата в плазме Нарастание ацидоза } маркеры нарушения тканевой перфузии

Почки Олигурия

ЦНС Спутанность сознания, кома

Дыхание Снижение SaO2

Артериальное давление

АД зависит от сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Если сердечный выброс снижается, то АД может сохраняться на прежнем уровне благодаря увеличению ОПСС, то есть путем вазоконстрикции. Именно вазоконстрикция вызывает похолодание кистей и стоп при шоке. Напротив, при патологических состояниях, протекающих со сниженным ОПСС (например, при септическом шоке), кисти и стопы остаются теплыми.

АД = сердечный выброс х ОПСС

Сердечный выброс

Сердечный выброс равен произведению ЧСС и ударного объема. Ударный объем — это количество крови, которое левый желудочек выталкивает в аорту за одно сокращение (рис. 11).

Сердечный выброс = ЧСС х Ударный объем

Преднагрузка Сократимость Постнагрузка

Рис. 11. Факторы, влияющие на сердечный выброс

ЧСС

До определенного предела повышение ЧСС влечет за собой параллельное увеличение сердечного выброса. Однако по достижении определенной величины (ЧСС > 120-160 мин^-1) диастола становится настолько короткой, что сердце не успевает наполниться кровью, и сердечный выброс начинает снижаться.

Ударный объем

Ниже представлены факторы, влияющие на ударный объем.

• Преднагрузка

Чем сильнее растянуты волокна миокарда, тем больше сила последующего сокращения. Степень растяжения волокон прямо пропорциональна объему крови в камерах сердца. Увеличение объема приводит к повышению давления в камерах сердца.

Прямо измерить степень растяжения волокон миокарда нельзя, и вместо этого измеряют давление. Для оценки преднагрузки используют центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). ЦВД и ДЗЛА будут подробнее охарактеризованы в разделе, посвященном мониторингу.

• Сократительная способность миокарда

Этим термином описывают силу, которую способна развить сердечная мышца. Сократимость уменьшается под действием ишемии, токсинов и т.д. При уменьшении сократительной способности миокарда снижается и сердечный выброс.

• Систола предсердий и ее сопряжение с диастолой желудочков. Для того чтобы насосная функция сердца была полноценной, предсердия должны сокращаться во время диастолы желудочков. Это позволяет желудочкам получить максимальную преднагрузку до начала систолы. Любая аритмия, которая нарушает сопряжение между предсердиями и желудочками, приводит к снижению сердечного выброса.

• Постнагрузка

Снижение ОПСС уменьшает работу сердца. Это в свою очередь приводит к увеличению ударного объема. Наоборот, при повышении ОПСС ударный объем уменьшается.

Доставка кислорода

В определении шока, данном в начале главы, подчеркивается важность доставки кислорода клеткам. Мы не можем непосредственно ее измерить, но в наших силах определить доставку кислорода всем тканям организма (D0₂). D0₂ зависит от сердечного выброса, концентрации гемоглобина (НЬ) и насыщения артериальной крови кислородом (Sa0₂):

D0₂=сердечный выброс х содержание кислорода в крови (Hb x Sa0₂ x 1,84),

где 1,84 — это объем кислорода (мл), который связывается с 1 г гемоглобина.

Многие современные газоанализаторы способны рассчитывать содержание кислорода в крови.

Одно время было принято увеличивать D0₂ выше нормы с помощью катехоламинов. Сейчас эта практика уходит в прошлое, но концепция адекватного сердечного выброса, достаточной концентрации гемоглобина и отсутствия гипоксемии остается краеугольным камнем лечения шока.

Устранение гиповолемии и динамическая оценка ОЦК — ключевые моменты успешного лечения шока.

Не существует единого способа лечения всех видов шока. Однако почти все его виды (за исключением кардиогенного) в той или иной степени требуют увеличения ОЦК. Такая необходимость может быть обусловлена гиповолемией (например, при кровотечении) или увеличением емкости сосудистого русла вследствие вазодилатации (как это наблюдается при сепсисе). Независимо от причины, принципы восполнения ОЦК остаются одними и теми же. Один из наиболее важных принципов заключается в том, что динамика изменения показателей, используемых для оценки ОЦК (и, соответственно, для оценки лечения), значительно важнее, чем изолированные значения этих показателей.

Для оценки ОЦК и эффективности лечения шока следует ориентироваться на динамику показателей (ЦВД, АД, ЧСС и т.д.), а не на их изолированные значения. Современные модели мониторов позволяют графически отобразить эту динамику.

Перед обсуждением лечения необходимо подробно остановиться на мониторинге.

Мониторинг.

АД.

Систолическое АД, достаточное для адекватной перфузии почек, составляет приблизительно 100 мм рт. ст. У молодых этот порог может быть ниже; при сопутствующей артериальной гипертонии, напротив, намного выше.

Попытайтесь выяснить, какое АД можно считать нормой для больного.

Часто для определения нормы АД достаточно посмотреть в карту наблюдения и узнать, при каком АД почасовой диурез адекватен. Самое низкое из приемлемых с этой точки зрения значений АД следует принять за цель лечения.

Периферическое кровообращение.

При кровопотере в первую очередь уменьшается кровоснабжение органов, не являющихся жизненно важными. Уменьшение сердечного выброса приводит к усилению адренергической стимуляции, в результате чего снижается кровоснабжение кожи, ЖКТ и других органов. Вследствие вазоконстрикции периферические участки тела становятся холодными и липкими. Для оценки централизации кровообращения информативен мониторинг центральной (например, в прямой кишке) и периферической (например, пальцев ног) температуры. При выраженной вазоконстрикции разница между центральной и периферической температурой может достигать 2°С.

Диурез

Приемлемый диурез — от 1 мл/кг/ч. Олигурия обсуждается в главе 7.

ЦВД

Допущение, что давление в крупных венах и правом предсердии [отражает ОЦК, можно считать справедливым только при значениях ЦВД ниже 5 см вод. ст. Например, при ЦВД, равном 2 см вод. ст., с высокой вероятностью можно говорить о гиповолемии. Но на ЦВД влияет много других факторов (помимо ОЦК), поэтому изолированные значения ЦВД не позволяют достоверно судить об ОЦК

Лучше всего ЦВД оценивать в сочетании с инфузионной нагрузкой (рис. 13). Другой способ заключается в постуральной пробе, когда ЦВД вначале измеряют в положении лежа на спине, а потом в положении сидя; если ЦВД уменьшается на > 5 см вод. ст., то у больного гиповолемия.

Гиповолемия возможна, даже если ЦВД > 5 см вод. ст.

Перед измерением ЦВД необходимо правильно установить нулевой уровень. Кроме того, измерение может оказаться неточным вследствие инфузии растворов и лекарственных препаратов в ту же магистраль. В палате отделения терапии или хирургии ЦВД часто измеряют неправильно, поэтому там более надежным критерием эффективности инфузионной терапии является почасовой диурез. При олигурии и в послеоперационном периоде у больных без сердечной недостаточности ЦВД следует поддерживать на уровне > 10 мм рт. ст (13 см вод. ст.). Это очень полезное для практики пороговое значение, независимо от того, находится ли больной на ИВЛ или дышит самостоятельно.

Давление в легочной артерии

Катетер для установки в легочную артерию является многоканальным. Эти каналы можно использовать для измерения давления в различных отделах, например, в легочной артерии и в правом предсердии. Отдельный канал используется для раздувания и опорожнения баллона на конце катетера. Еще один канал содержит электрический провод, соединенный с термистором, также расположенным на кончике катетера. Термистор предназначен для измерения температуры крови.

Катетер вводят через внутреннюю яремную или бедренную вену. Баллон на конце катетера раздувают, после чего катетер с током крови через вены, правое предсердие и правый желудочек попадает в легочную артерию. В легочной артерии катетер продвигается вперед до тех пор, пока баллон не заклинивается в одной из ветвей легочной артерии. Характерные волны кривых давления позволяют определить локализацию кончика катетера (рис. 12).

Правое правый легочная заклинивание в легочном

Предсердие желудочек артерия капиляре

Рис. 12. Кривые давления, получаемые при установке катетера в легочную артерию и раздувании баллона

После того как катетер занял правильное положение, баллон опорожняют. С помощью катетера в легочной артерии можно измерить:

• Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) Раздувание баллона создает препятствие току крови в одной из ветвей легочной артерии. При раздутом баллоне давление в левом желудочке передается на катетер через легочную артерию, артериолы, капилляры, венулы, вены и левое предсердие. Таким образом, ДЗЛА отражает наполнение левых отделов сердца кровью. Ошибки возникают в тех случаях, когда неправильно установлен нулевой уровень и не верифицированы формы кривых давления. Любые изменения системного кровообращения влияют на ДЗЛА сильнее, чем на ЦВД. Следовательно, ДЗЛА является более чувствительным параметром для оценки инфузионной терапии. Мониторинг ДЗЛА исключает искажения, возникающие при патологии правых отделов сердца и нарушениях кровообращения в малом круге.

Цифровые значения показателей на дисплее монитора выглядят очень убедительно, но они могут быть ошибочными (например, из-за неправильного расположения, перегиба или окклюзии катетера).

Поэтому до того, как предпринять любые лечебные мероприятия, основанные на измерении ЦВД или ДЗЛА, следует убедиться в правильности установки нулевого уровня и верифицировать форму кривых.

Следует доверять только тем цифровым значениям ЦВД и ДЗЛА, которые сочетаются с характерной кривой на мониторе (рис. 12).

О нормальном ОЦК свидетельствует ДЗЛА 12-15 мм рт. ст.

• Сердечный выброс

Термистор на конце катетера позволяет измерять сердечный выброс. При опорожненном баллоне в правое предсердие струйно вводят холодную 5% глюкозу. Когда порция содержащей раствор холодной крови проходит мимо термистора, регистрируется уменьшение температуры и длительность этого уменьшения. По этим данным компьютер рассчитывает сердечный выброс. Сердечный выброс можно соотнести с площадью поверхности тела, что дает сердечный индекс (л/мин/м²). Сердечный индекс позволяет стандартизировать значения сердечного выброса независимо от веса и роста.

Измерение сердечного индекса позволяет рассчитать индекс ОПСС, который может быть снижен при сепсисе. Если при адекватном сердечном индексе (> 2,4 л/мин/м²) выявляется артериальная гипотония, то индекс ОПСС окажется низким. В этом случае низкие дозы ά-адреномиметиков (например, норадреналин, 0,03 мкг/кг/ч) могут способствовать восстановлению почечной перфузии и диуреза, если по данным измерения ДЗЛА и ЦВД дефицит ОЦК уже восполнен.

Основные правила лечения шока

Шок — это критическое состояние, которое может быть причиной смерти и тяжелых осложнений. С шоком может столкнуться врач любой специальности. Вызывать анестезиолога-реаниматолога необ­ходимо в следующих случаях:

• Предпринятые меры не привели к быстрому улучшению состояния.

• Состояние больного очень тяжелое на момент первого осмотра.

Ни один реаниматолог не хочет, чтобы его вызвали к больному с шоком, состояние которого уже быстро улучшилось после проведения простых лечебных мероприятий, так как показаний к переводу в отделение реанимации нет.

Ни один реаниматолог не хочет, чтобы его вызвали к больному, которого долго и неправильно лечили от шока: в свя­зи с полиорганной недостаточностью такому пациенту предстоит длительное пребывание в отделении реанимации.

Ниже последовательно рассмотрены этапы лечения шока:

• Расстройства сознания, дыхательные нарушения, цианоз —показания к респираторной поддержке. Проводят ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску, интубируют трахею. Если неясно, что делать, и оказывающий помощь врач — не анестезиолог-реаниматолог, то следует немедленно вызвать анестезиолога-реаниматолога.

• Назначают кислород через лицевую маску в дозе 6 л/мин

• Налаживают адекватный венозный доступ.

• Следует попытаться определить этиологию шока. Если шок не кардиогенный, то у больного скорее всего гиповолемия.

• Начинают переливание инфузионных растворов (0,9% NaCl, раствор желатина, гидроксиэтилкрахмал) до получения эффекта, который проявится, если шок не кардиогенный. Оценку лечения очень облегчает монитор с функцией автоматического измерения АД.

• Установка катетера в центральную вену дает возможность проводить мониторинг ЦВД, что позволяет прицельно управлять инфузионной терапией. ЦВД должно быть не менее 10 мм рт. ст. (13 см вод. ст.)

• Устанавливают мочевой катетер, опорожняют мочевой пузырь, после чего начинают учитывать почасовой диурез.

• Следует часто контролировать ход лечения. Критерии эффективного лечения шока перечислены в таблице 10.

Таблица 10. Критерии эффективного лечения шока

ЧСС< 100 мин^-1

Систолическое АД составляет ± 1 5% от нормы

(но не менее 110 мм рт. ст)

Диурез ≥ 1 мл/кг/ч

Гематокрит ≥ 30%.

В некоторых случаях трудно понять, устранена ли гиповолемия или нет. В таких случаях может помочь схема, приведенная на рис. 13.

Виды шока.

Существует несколько различных видов шока, с которыми в своей практике может столкнуться каждый врач.

Геморрагический шок

Поскольку геморрагический шок встречается весьма часто и требует применения компонентов донорской крови, он отдельно рассматривается в главе б.

Кардиогнный шок

Кардиогенный шок обусловлен нарушением насосной функции сердца. Причина — инфаркт миокарда или тяжелый миокардит. ОЦК обычно не изменяется. Неспособность сердца перекачивать кровь приводит к повышению гидростатического давления в легочной артерии (повышение ДЗЛА) и крупных венах (повышение ЦВД). Переливание инфузионных растворов может усугубить тяжесть состояния, снизив сердечный выброс или вызвав отек легких.

Лечение:

• Инотропные препараты (адреналин, добутамин).

• Вазодилататоры, снижая ОПСС, повышают сердечный выброс. Кроме того, вазодилататоры, увеличивая емкость сосудистого русла, снижают эффективный ОЦК

• Диуретики выводят избыток натрия и воды.

• Устранение аритмий.

• Стандартные меры, предпринимаемые при инфаркте миокарда (например, назначение аспирина).

Септический шок

Септический шок развивается в результате вазодилатации, обусловленной высвобождением в кровоток медиаторов воспаления (эндотоксины, факор некроза опухолей, интерлейкин-6 и т.д.)- Эти медиаторы действуют на стенки сосудов опосредованно через оксид азота. В тяжелых случаях вазодилатация сочетается с нарушением насосной функции сердца. Лечение септического шока состоит в сбалансированном использовании вазоконстриеторов и инфузионных растворов под контролем инвазивного мониторинга кровообращения. Прочие аспекты ведения септического шока:

- Необходимо выявить источник и возбудитель инфекции. В микробиологическую лабораторию на посев отправляют кровь, мочу, раневое отделяемое, использованные перевязочные материалы и. т.д.

• Назначают антибиотики, дренируют абсцессы.

• Вследствие вазодилатации и повышенной проницаемости капилляров часто развивается гиповолемия.

• Высвобождение токсинов может привести к депрессии миокарда, требующей введения инотропных препаратов (как при лечении кардиогенного шока, см. выше).

• Существует риск острой надпочечниковой недостаточности, при развитии которой показан гидрокортизон в дозе 25 мг каждые б ч.

Анафилактический шок

Анафилактический шок обусловлен чужеродным белком или лекарственным препаратом, поступление которых в организм приводит к внезапному резкому выбросу медиаторов воспаления. Резко увеличивается проницаемость капилляров, что влечет за собой массивное перемещение жидкости из кровотока во внеклеточное пространство, приводящее к гиповолемии. Кроме того, развивается тотальная вазо-дилатация. Эти изменения могут прогрессировать очень быстро, представляя серьезную угрозу для жизни. Некоторые симптомы анафилактического шока представлены в таблице 11.

Следует немедленно ввести 0,5 мг адреналина в/м. При необходимости адреналин вводят повторно. Обычно происходит большая потеря жидкости в кожу и другие ткани в сочетании с тотальной вазодилатацией, что может потребовать введения больших объемов инфузионных растворов.

Прочие меры:

• Гидрокортизон (100 мг) и антигистаминные препараты (хлор-фенирамин 10 мг) для уменьшения проявлений анафилаксии, хотя эффективность этих препаратов не доказана.

• При отеке гортани показана интубация трахеи или трахеостомия.

• При свистящих хрипах в легких — β-адреномиметики.

• Ранняя интубация трахеи при бронхоспазме, резистентном к β-адреномиметикам.

Таблица 11. Некоторые симптомы анафилаксии

Кровообращение Тахикардия Артериальная гипотония Остановка сердца

Дыхание Бронхоспазм Ангионевротический отек

Кожа Гипоксемия Цианоз Мраморный рисунок кожи Местное высвобождение гистамина Эритема Крапивница

Как только состояние стабилизировано, необходимо взять кровь для определения содержания триптазы. Уровень триптазы служит мерой дегрануляции тучных клеток, характерной для анафилаксии.

Нейрогенный (спинальный) шок

Нейрогенный (спинальный) шок развивается в результате вазодилатации, обусловленной утратой симпатического тонуса вследствие высокого повреждения спинного мозга. Подобная клиническая картина может наблюдаться при высоком уровне блока, осложнившем течение эпидуральной или субарахноидальной анестезии. Показаны инфузионные растворы и вазоконстрикторы.

Гистотоксический шок

Гистотоксический шок развивается в результате инактивации ферментов дыхательной цепи, например, при отравлении цианидами. Лечение не связано с применением инфузионных растворов, рассмотрение его выходит за рамки настоящей книги.