Интерстициальное пространство легких

В норме интерстициальное пространство легких относительно богато альбумином, что снижает градиент коллоидно-осмотического давления. Это приводит к увеличению поступления жидкости из плазмы в интерстиций. В норме содержание внесосудистой воды в легких не увеличивается вследствие большой резервной емкости лимфооттока. Если коменсаторные возможности лимфооттока истощаются, то развивается отек легких. Вначале жидкость заполняет рыхлое интерстициальное пространство, расположенное между слоями альвеолярного эпителия на значительном удалении от легочных капилляров. На этой стадии отека альвеолокапиллярная мембрана остается практически интактной и, следовательно, газообмен почти не страдает. Прогрессирующее накопление воды усугубляет набухание интерстициального пространства легких, и жидкость начинает поступать в альвеолы. Гидрофобный сурфактант препятствует этому процессу, но в конце концов альвеолы заполняются жидкостью, что знаменует собой отек легких. Клинически значимые нарушения газообмена развиваются только на этой стадии.

Интерстициальное пространство

Капилляр

А. Норма

Б. Набухание

интерстициального пространства

В. Дальнейшее набухание интерстициального пространства. Начало поступления жидкости в альвеолы

Г. Выраженное набухание интерстициального пространства. Альвеолы заполнены жидкостью.

Рис. 7. Четыре стадии отека легкого.

Почечный порог

В почечных клубочках есть "поры", проницаемые для молекул. Степень проницаемости зависит от молекулярного веса и формы молекул. Вещество фильтруется в клубочках, если его молекулярный вес не превышает некоторого порогового значения. Поскольку форма молекул у различных веществ неодинакова, то пороговые значения молекулярного веса тоже отличаются. Кроме того, на клубочковую фильтрацию влияет также заряд молекул, поскольку базальная мембрана клубочка несет отрицательный заряд. Это объясняет низкую фильтрацию альбумина плазмы, молекулы которого заряжены отрицательно и, следовательно, отталкиваются мембраной клубочков.

Нарушения обмена натрия и воды.

Нарушения обмена натрия и воды развиваются достаточно часто. Тщательное обследование больного и корректная интерпретация данных позволяют избежать ошибок в лечении. Нарушения обмена натрия и воды проявляются изменением концентрации натрия в сы­воротке, которая в норме составляет 135-145 ммоль/л (в некоторых лабораториях эти параметры могут немного отличаться). Наиболее распространенные причины нарушения обмена натрия и воды приведены в таблице 1.

Нарушения обмена натрия

Эти нарушения чаще всего обусловлены дефицитом или избытком натрия. Они приводят к изменению объема (а иногда и тоничности) внеклеточной жидкости. Концентрация натрия в плазме отражает соотношение количества воды и количества натрия. При гипернатриемии объем внутриклеточной жидкости уменьшается, при гипонатриемии, наоборот, увеличивается.

Дефицит натрия

Чаще всего дефицит натрия возникает при потерях натрия, а также при потерях натрия в сочетании с водой, когда возмещаются только потери воды. Примеры включают диарею, болезнь Аддисона, диабетический кетоацидоз, асцит, хроническую почечную недостаточность. Дефицит натрия быстро приводит к уменьшению объема внеклеточной жидкости и, следовательно, к гиповолемии. Выявляют гемоконцентрацию и увеличение азота мочевины крови (АМК). Внутриклеточной дегидратации нет. Быстро развивается недостаточность кровообращения. Следует подчеркнуть, что эти изменения обусловлены уменьшением содержания натрия во внеклеточной жидкости, в то время как концентрация натрия в плазме может оставаться в пределах нормы. Дефицит натрия приводит к компенсаторной потере воды. Гиповолемия возникает, когда потери воды превышают 4 л. Лечение состоит в инфузии 0,9% NaCI.

Таблица 1. Некоторые причины нарушений обмена натрия и воды:

Дефицит воды

• Уменьшение потребления (неспособность пить)

• Несахарный диабет.

Избыток воды

• Инфузия растворов, содержащих избыток свободной воды

• ТУРП-синдром

Дефицит натрия

• Диарея

• Болезнь Аддисона

• Диабетический кетоацидоз

• Асцит

• Хроническая почечная недостаточность

Избыток натрия

• Передозировка 8,4% раствора МаНСО₃

• Утопление в морской воде

•Чрезмерная инфузия 0,9% NaCI при диабетическом кетоацидозе

Артериальная гипотония и тахикардия являются поздними симпто­мами гиповолемии, а уменьшение тургора кожи трудно оценить коли­чественно. В сомнительных случаях показан мониторинг ЦВД (гла­ва 5), хотя и ЦВД снижается уже при достаточно тяжелой гиповолемии. Значительно информативнее реакция АД, ЧСС и ЦВД на струйное пе­реливание инфузионного раствора (глава 5). Взвешивание больного в течение нескольких дней позволяет точнее оценить обмен воды.

Избыток натрия

Избыток натрия может развиться в следующих случаях:

• Передозировка 8,4% раствора NaHCO₃

• Утопление в морской воде

• Массивная инфузия 0,9% NaCl при потерях свободной воды (например, при сахарном диабете).

Увеличивается объем внеклеточной жидкости. Избыток натрия вызывает гипернатриемию только в редких случаях.

Гипернатриемия приводит к сморщиванию клеток. Гипонатриемия приводит к набуханию клеток.

Гипернатриемия.

Концентрация натрия в плазме превышает 145 ммоль/л. Чаще всего причиной гипернатриемии являются невосполняемые потери воды (через почки, ЖКТ, с потом) а также неспособность пить (например, при коме).

Обследование.

• Прежде всего, необходимо измерить АД и ЧСС. Артериальная гипотония и тахикардия свидетельствуют о гиповолемии.

• Определяют осмоляльность мочи. При потерях воды и натрия осмоляльность мочи превышает 1300 мосм/кг, а диурез мал. Если осмоляльность мочи низкая, то причиной гипернатриемии может быть прием диуретиков. Если осмоляльность мочи очень низка, то следует исключить несахарный диабет — центральный (возникает при повреждении гипофиза) или нефрогенный. Центральный несахарный диабет дифференцируют от нефрогенного по реакции на пробную дозу АДГ (см. ниже в этой главе).

• Отеки, набухание яремных вен и прибавка в весе указывают на увеличение объема внеклеточной жидкости. В этом случае причиной гипернатриемии является избыток натрия.

Лечение

Прекращение потерь воды.

В зависимости от причины отменяют диуретики, назначают анти-диарейные средства (таблица 2); при центральном несахарном диабете показаны препараты АДГ.

Таблица 2. Некоторые показания и противопоказания к лечению антидиарейными препаратами

Антидиарейные препараты
показаны	не показаны
Диарея путешественников	Ворсинчатая аденома
Непереносимость энтерального питания	Инфекция, обусловленная Clostridium difficile
	Обострение неспецифического язвенного колита

Возмещение потерь воды

Лучший способ восполнения потерь воды — питье. Если это невозможно, то назначают 5% глюкозу в/в. Дефицит воды возмещают медленно: концентрацию натрия в плазме нужно снижать не быстрее чем на 12 ммоль/л в сутки. Если симптомов гипернатриемии нет, то темп коррекции может быть еще ниже. Напротив, при появлении симптомов (например, судороги), темп коррекции должен быть значительно выше, достигая 6 ммоль/л в час. В этом случае лечение проводят в условиях отделения интенсивной терапии, регулярно определяя концентрацию натрия в плазме.

Если гипернатриемия обусловлена избытком экзогенного натрия, то показаны диуретики, которые усиливают экскрецию натрия (и воды). Воду дают пить, а при невозможности этого назначают 5% глюкозу в/в.

Гипонатриемия.

Концентрация натрия в плазме ниже 135 ммоль/л. Чаще всего гипо-натриемия обусловлена избытком воды. Значительно реже причиной гипонатриемии является уменьшение содержания натрия в организме.

Обследование

• Измеряют осмоляльность сыворотки. Измеренную осмоляльность необходимо сравнить с расчетной, определяемой по формуле:

Осмоляльность сыворотки = (2 х [Na + К] + мочевина + глюкоза)/кг (все показатели приведены в ммоль/л). Если измеренная и расчетная осмоляльность отличаются более чем на 10 моем/кг, то возможна псевдогипонатриемия (см. ниже) или гипергликемия.

• Выявляют признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости. Они включают в себя потерю веса, снижение тургора кожи, уменьшение ЦВД. В этом случае причиной гипонатриемии является снижение содержания натрия в организме. Показано возмещение натрия.

• Неврологическая симптоматика (тошнота, рвота, спутанность сознания, судороги) указывает на отек головного мозга. В этом случае следует незамедлительно приступить к коррекции концентрации натрия. Напротив, если неврологической симптоматики нет, то лечение должно быть менее агрессивным. Нарушения со стороны ЦНС обычно развиваются при острой гипонатриемии. Не всегда возможно сразу судить о том, насколько остро развилась гипонатриемия.

Лечение

Темп коррекции концентрации натрия в плазме.

В отсутствие симптомов темп коррекции должен быть низким

В первые 24 ч повышать концентрацию натрия в плазме следует не быстрее чем на 0,5 ммоль/л/ч (что составляет 12 ммоль/л/сут). После этого темп коррекции следует снизить еще. Нет необходимости добиваться уве­личения концентрации натрия в плазме выше 125-130 ммоль/л.

При явной клинической симптоматике темп коррекции должен быть высоким.

Гипонатриемия, вызвавшая неврологические нарушения, является критическим состоянием, требующим неотложно­го лечения и тщательного мониторинга.

Если гипонатриемия осложнилась судорогами, то вначале лечение должно быть очень энергичным — прирост концентрации натрия в плазме может достигать 6 ммоль/л в течение первого часа. При менее выраженной симптоматике темп коррекции должен быть несколько медленнее. Этап интенсивной коррекции завершают либо после увеличения концентрации натрия на 6 ммоль/л, либо при исчезновении симптомов (в зависимости от того, что наступает раньше). После этого концентрацию натрия следует увеличивать со скоростью 0,5 ммоль/л/ч. В первые 24 ч лечения концентрацию натрия нельзя повышать более чем на 18 ммоль/л.

Чрезмерно быстрая коррекция гипонатриемии сопряжена с риском центрального понтинного миелинолиза.

Центральный понтинный миелинолиз — это осложнение быстрой коррекции хронической гипонатриемии, состоящее в демиелинизации основания варолиева моста. Клиническая картина может колебаться от незначительных поведенческих нарушений до комы и тетраплегии. Симптомы могут развиваться в течение нескольких дней. Для верификации диагноза проводят МРТ.

Острая гипонатриемия длительностью до трех суток обычно является ятрогенной. Лечение может быть быстрым, и допустимо повышение концентрации натрия на 24 ммоль/л/сут. Назначают 0,9% NaCl и диуретики для выведения избытка воды. Иногда применяют гипертонические растворы NaCl — не для восполнения дефицита натрия, но для увеличения тоничности плазмы и снижения риска отека мозга. Если концентрацию натрия в плазме повышают слишком быстро, то возможна перегрузка жидкостью (увеличение объема внеклеточного пространства).

Гипотоническая гипонатриемия без уменьшения объема

внеклеточной жидкости

• Причина гипонатриемии — избыток свободной воды.

• Если симптомов нет, то темп коррекции должен быть медленным. Лечение заключается в ограничении потребления воды.

• В присутствие симптомов ограничение потребления воды не позволит нормализовать концентрацию натрия в плазме. Можно назначить инфузию небольшого количества гипертонического раствора NaCl (например 100 мл 1,8% NaCl) под контролем концентрации натрия в плазме. Отеки указывают на увеличение объема внеклеточной жидкости. В этом случае введение дополнительных ионов натрия приведет лишь к дальнейшему увеличению объема внеклеточной жидкости; следует стимулировать выведение воды. С этой целью назначают фуросемид или маннитол; следует учитывать, что они стимулируют экскрецию не только воды, но и натрия, что требует измерения количества натрия в моче и возмещения потерь. В резистентных случаях, например, при заболеваниях печени, может потребоваться длительная вено-венозная гемофильтрация.

Гипотоническая гипонатриемия и уменьшение объема внеклеточной жидкости

• Причина гипонатриемии — дефицит натрия.

• Если симптомов нет, то темп коррекции должен быть медленным. Лечение заключается в медленной инфузии 0,9% NaCl.

• Если возникли симптомы, то необходимый темп коррекции обеспечивается инфузией 0,9% или 1,8% NaCl.

• Независимо от симптомов гипонатриемии, может оказаться необходимой быстрая инфузия жидкости для коррекции гиповолемии и дегидратации. В этом случае важно, чтобы раствор был изотоничным, в противном случае концентрация натрия в плазме может измениться в нежелательном направлении.

Нарушения обмена воды.

Эти нарушения обусловлены дефицитом или избытком воды. Они приводят к изменению тоничности (а иногда и объема) внеклеточной жидкости.

Дефицит воды

Дефицит воды чаще всего обусловлен неспособностью пить (например, при нарушениях сознания). Причиной значительных потерь воды может быть центральный и нефрогенный несахарный диабет. Дефицит воды проявляется дегидратацией клеток в результате повышения тоничности внеклеточной жидкости.

Объем плазмы долгое время остается нормальным. Дефицит воды является самой частой причиной гипернатриемии. Лечение заключается в инфузии 5% глюкозы; следует соблюдать осторожность, так как на фоне гипернатриемии быстрая регидратация чревата отеком мозга. Дефицит воды может достигать десяти литров.

Некоторые характеристики нарушений обмена воды и натрия приведены в таблице 3.

Таблица 3. Некоторые характеристики нарушений обмена воды и натрия

Состояние	Концентрация натрия в плазме	ЧСС	АД	Отеки	Осмоляльность мочи	Концентрация натрия
Избыток натрия	↑	N(↑)	N(↑)	++	↑	↑
Дефицит воды	↑	↑	↓	-	↑↑	↓
Избыток воды	↓	N(↑)	N(↑)	(+)	(↓)	N
Дефицит натрия	↓	↑	↓	-	↓	↓

↑ - повышение; ↓ - снижение; N – норма; ( ) – в ряде случаев, не всегда; - отсутствует; + - присутствует.

Избыток воды (водное отравление)

Избыток воды чаще всего является результатом введения свобод­ной воды (например, при инфузии 5% глюкозы, 4% глюкозы в 0,18% NaCl, а также при орошении операционного поля 1,5% глицином при трансуретральных операциях - см. ниже). Избыток воды является наиболее распространенной причиной гипонатриемии. Гипонатриемия может также возникнуть при синдроме неадекватной секреции АДГ.

ТУРП-синдром

В ходе трансуретральной резекции простаты (ТУРП) мочевой пузырь орошают большим количеством раствора неэлектролита (глицина). Применение электроножа исключает использование 0,9% NaCl, так как это приведет к рассеянию тока. В результате через вены ложа предстательной железы может абсорбироваться большое количество раствора глицина, что чревато выраженной гипонатриемией и отеками. Молекулы глицина осмотически активны и могут вызывать перемещение воды из клеток вовне (как это бывает при гипернатриемии). Следовательно, отек клеток будет меньше, чем при гипонатриемии такой же степени, которая развивается просто при поступлении избытка свободной воды. Измеренная осмоляльность сыворотки оказывается больше расчетной, что указывает на присутствие экзогенной осмотически активной частицы (глицина). В отсутствие неврологической симптоматики лечения не требуется, поскольку глицин и избыток воды выводятся самостоятельно. Глицин является осмотическим диуретиком и его экскреция сопровождается потерей натрия. Эти потери следует возместить для поддержания нормального объема внеклеточной жидкости.

Полидипсия при психических заболеваниях

Обычно такие расстройства наблюдаются при психических забо­леваниях. Больные пьют очень много жидкости, выделяется разведенная моча. Если больной потребляет недостаточное количество осмотически активных веществ, то с мочой будет теряться натрий. Уменьшается объем внеклеточной жидкости, что стимулирует секрецию АЦГ, а это в свою очередь приводит к уменьшению диуреза. В дополнение к потере натрия развивается и задержка воды.

Синдром неадекватной секреции АДГ

Этот синдром развивается при гиперсекреции АДГ в отсутствие двух физиологических стимулов — гипернатриемии и низкого эффективного ОЦК (таблица 4). В результате развивается гипонатриемия с высоким эффективным ОЦК Некоторые причины синдрома неадекватной секреции АДГ: заболевания головного мозга (ЧМТ, опухоли); эктопическая секреция злокачественными опухолями; легочные инфекции; действие лекарственных препаратов, в том числе общих анестетиков (см. также главу 8).

Таблица 4. Нарушения секреции АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ	Центральный несахарный диабет
Опухоли (мелкоклеточный рак легкого). НПВС, ингибиторы фосфодиэстеразы, общие анестетики. Заболевания ЦНС.	ЧМТ, нейрохирургические операции. Опухоли головного мозга. Инфекции ЦНС. Гипоксия. Сосудистые заболевания головного мозга. Лекарственные препараты.

Псевдогипонатриемия.

Сыворотка содержит 93% воды, остальное приходится на липиды, белки и соли. При гиперлипидемии и гиперпротеинемии количество воды в сыворотке уменьшается, что приводит к занижению содержания натрия в сыворотке, хотя отношение натрий/вода остается нормальным, так же как и осмоляльносгь сыворотки. Такое состояние называется псевдогипонатриемией. Она не требует лечения, так как осмотические силы по обе стороны клеточной мембраны остаются неизмененными.

Кристаллоидные инфузионные растворы

Если пациент не может пить, а установка назогастрального зонда не показана, то физиологические потребности в воде восполняют переливанием инфузионных растворов.

Физиологические потребности в воде зависят от веса и рассчитываются следующим образом: первые 10 кг веса - 4 мл/кг/ч; с 11-го по 20-й кг веса — 2 мл/кг/ч; с 21 -го кг — 1 мл/кг/ч (таблица 5). Адекватный объем инфузии для большинства взрослых пациентов — 3 л в сутки.

Таблица 5. Расчет инфузии, обеспечивающей физиологические потребности в воде

Вес, кг	Скорость инфузии, мл/час	Объем инфузии, мл/сут
50	90	2169
60	100	2400
70	110	2640
80	120	2880
90	130	3120
100	140	3360

При расчетах следует учитывать объем жидкости, которую больной получает с лекарственными препаратами и пищей. Если этого не сделать, возможна перегрузка жидкостью.

Помимо воды, необходимо восполнять потери электролитов. Суточная потребность в натрии составляет 50-150 ммоль, в калии — 20-40 ммоль. Примеры инфузионой программы, позволяющей восполнить суточные потребности в воде и натрии: 3 литра 4% глюкозы в 0,18% NaCl (содержат 93 ммоль натрия); один литр 0,9% NaCl (содержит 154 ммоль натрия) и 2 литра 5% глюкозы. Препараты калия добавляют в инфузионные растворы в зависимости от его концентрации в плазме, которую измеряют не реже 1 раза в сутки (см. также главу 8).

При сопутствующей дисфункции почек потребности в жид­кости и электролитах изменяются - как правило, уменьшаются.

Гиповолемия.

Гиповолемия является критическим состоянием и требует неотложного лечения.

Потеря воды затрагивает все жидкостные пространства организма (внутриклеточное, интерстициальное и плазму). В различных клинических ситуациях эти пространства могут обезвоживаться в раз­ной степени, что необходимо учитывать при лечении. Клинически трудно отдифференцировать уменьшение объема плазмы от уменьшения объема интерстициальной жидкости. Главная цель инфузион-ной терапии при гиповолемии — максимально быстрая нормализация ОЦК (глава 5).

Внутриклеточное пространство

Внутриклеточная дегидратация почти всегда обусловлена дефицитом воды. Потери воды из клеток возмещают 5% глюкозой; лечение гипернатриемии описано в главе 2.

Плазма и интерстициальная жидкость

Кристаллоидные растворы, содержащие изоосмотическое количество натрия (например, 0,9% NaCl), равномерно распределяются по всему внеклеточному пространству. Коллоидные растворы вначале циркулируют в плазме, и только потом некоторая их часть попадает в интерстициалъную жидкость. Для нормализации ОЦК при гиповолемии применяют как кристаллоидные, так и коллоидные растворы.

Для восполнения ОЦК при гиповолемии требуется в три раза больше кристаллоидных растворов, нежели коллоидных, что обусловлено разницей в распределении.

Кристаллоидные растворы: определение, типы, применение,

Кристаллоидые растворы — это водные растворы ионов (натрия и хлора) и/или шестиуглеродных моносахаров (глюкозы). В отличие от коллоидных растворов, кристаллоидные дешевы в производстве. Большинство из них приблизительно изотоничны плазме (таблица 6). Они свободно проникают через эндотелий капилляров и не изменяют онкотическое давление. Их распределение после инфузии определяется концентрацией натрия. Растворы, изотоничные плазме, равномерно распределяются по внеклеточному пространству. Гипотоничные растворы электролитов (т.е. с меньшим содержанием на­трия, чем в плазме), а также растворы, осмотическая активность кото­рых обеспечена глюкозой, содержат так называемую "свободную воду", которая способна проникать во внутриклеточное пространство (рис 1). Количество "свободной воды" в растворе определяется со­держанием в нем натрия по отношению к его содержанию в 0,9% NaCl. Так, в 1 л 5% глюкозы содержится 1 л свободной воды (глюкоза полностью метаболизируется), которая при внутривенном введении равномерно распределяется по всем жидкостным пространствам ор­ганизма. В 0,9% NaCl нет свободной воды, и он поступает только во внеклеточное пространство. В одном литре раствора 4% глюкозы в 0,18% NaCl содержится 31 ммоль натрия, что составляет одну пятую от содержания его в одном литре 0,9% NaCl. Соответственно, одну пя­тую литра (200 мл) этого раствора можно рассматривать как 0,9% NaCl, а оставшиеся четыре пятых (800 мл) - как свободную воду.

0,9% NaCl

Раствор содержит ионы натрия и хлора в одинаковой концентрации — 154 ммоль/л; он изотоничен плазме. Показания к применению — гиповолемия и дефицит натрия. Применение больших объемов 0,9% NaCl в отсутствие дефицита натрия может привести к гипернатриемии и гиперволемии. Еще одно осложнение, риск которого повышен при дисфункции почек, — гиперхлоремический ацидоз. 0,9% NaCl распределяется во внеклеточном пространстве. Как и при использовании сбалансированных электролитных растворов (см. ниже), для адекватного возмещения ОЦК объем 0,9% NaCl должен в три раза превышать объем кровопотери.

Сбалансированные электролитные растворы

Помимо натрия и хлора, эти изотонические растворы содержат ионы калия и кальция. В некоторых растворах содержится также лактат, который в организме превращается в бикарбонат. Важно знать, что для превращения лактата в бикарбонат требуется некоторое вре­мя. Сбалансированные электролитные растворы позволяют сохра­нить нормальный электролитный состав внеклеточной жидкости даже при быстрой инфузии в больших объемах. Эти растворы явля­ются основой некоторых схем инфузионной терапии гиповолемии и шока, а также входят в протокол специализированных реанимационных мероприятий у пострадавших с тяжелой травмой. Сбаланси­рованные электролитные растворы целесообразно применять и во время операций, когда в течение короткого времени иногда требуется перелить несколько литров жидкости. Существует две модифика­ции раствора Рингера с лактатом: без глюкозы и в 5% растворе глюко­зы. Последняя модификация представляет собой гипертоничный раствор, не содержащий свободной воды.