Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии

Зав. кафедрой – член-корреспондент РАМН, профессор В.И. Скворцова

СХЕМА

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

неврологического больного

Исполнитель: Ф.И.О. студента, группа, подгруппа

Преподаватель: (ассистент, доцент, к.м.н.…………)

МОСКВА 200_ г.

1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1) ФИО больного,

2) Возраст,

3) Отделение,

4) Профессия,

5) Работает/не работает в настоящее время/пенсионер,

6) Группа инвалидности (и по какому заболеванию),

7) Даты курации.

2. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Жалобы: (при поступлении в клинику и на момент осмотра):

Анамнез данного заболевания (от развития первых симптомов до момента курации):

Анамнез жизни (включая перенесенные заболевания, травмы, операции):

Аллергоанамнез:

Объективное состояние больного

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)

Телосложение: (а-нормо-гиперстеник, истощение, ожирение)

Кожные покровы и слизистые оболочки:

Органы дыхания

Частота дыхания:

Патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Кусмауля, др.) :

Аускультация легких:

Насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂ %):

Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений: Аритмия:

Аускультация сердца: Сердечные шумы:

Артериальное давление (на двух руках):

Пальпация и аускультация сонных артерий:

Органы пищеварения

Аппетит, режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т.п.)

Язык: (цвет, налет, следы прикуса)

Живот: (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)

Печень (перкуссия, пальпация, границы)

Дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность, склонность к запорам).

Органы мочеотделения

Мочеиспускание (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное, задержка, императивные позывы); Симптом поколачивания; Перкуссия мочевого пузыря (выступает ли из-за лона).

Неврологический статус Общемозговые симптомы

Сознание – ясное, степень угнетения сознания (по классификации А.Н. Коновалова):

• оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

• сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция);

• кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;

• кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;

• кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.

Несистемное головокружение (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости).

Тошнота, рвота.

Общесудорожные припадки.