Характеристика отдельных вари­антов мдс.

Каждый из вариантов МДС (см. таблицу №3) имеет морфологические особенности.

Диагностика РА базируется на том, что чис­ло бластных клеток в костном мозге не превыша­ет 5 %, кольцевых сидеробластов < 15 %, моно­цитов крови < 1,0-10⁹/л. В крови имеются призна­ки дизэритропоэза, иногда в сочетании с черта­ми дизгранулоцитопоэза. Количество ретикулоцитов нормальное в процентных показателях и снижено в абсолютных. В части случаев анемия сочетается с нейтро- и(или) тромбоцитопенией. Костный мозг нормо- или гиперклеточный, реже гипоклеточный с выраженной эритроидной ги­перплазией и(или) дизэритропоэзом. Изредка наблюдается эритроидная гипоплазия.

Для случаев сочетания анемии с нейтропенией и (или) тромбоцитопенией предложен термин «рефрактерная цитопения». Сочетание РА с трехлинейной дисплазией кроветворения называ­ют «рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией кро­ветворения» (РЦМД).

РАКС характеризуется теми же морфологичес­кими признаками, что и РА, но с наличием бо­лее 15 % кольцевых сидеробластов среди всех ядросодержащих клеток костного мозга. N.Gattermann и соавт. предложили различать два типа РА с сидеробластами: сидеробластную анемию с дизэритропоэзом (истинная сидеробластная ане­мия - ИСА) и сидеробластную анемию с дизгрануло- и (или) дизмегакариоцитопоэзом. Это деление представляется обоснованным, поскольку риск трансформации в ОЛ и короткой продолжи­тельности жизни при втором варианте в несколь­ко раз превышает таковой при первом.

РАИБ - вариант МДС, основным признаком которого является наличие 5-20 % бластных клеток в костном мозге и менее 5 % в крови. Ко­стный мозг обычно гиперклеточный с двух- или трехростковой дисплазией. Всегда обнаруживают­ся промиелоциты и более зрелые элементы гранулоцитарного ряда. Могут присутствовать коль­цевые сидеробласты. В том случае, если их чис­ло превышает 15 %, вариант иногда обозначают как РАКСИБ (РАКС с избытком бластов).

ХММЛ по современной ВОЗ классификации относится к группе миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний, определяющим при­знаком которого является абсолютный моноцитоз (более 1.0х10⁹/л). В костном мозге увеличено число промоноцитов и моноцитов при числе бластов не более 20 %.

Алгоритм диагностики вариантов МДС вклю­чает следующие этапы:

1. Определение числа бластов в костном мозге. При их содержании более 20% считается, что имеет место острый лейкоз.

2. Определяется абсолютное число моноцитов в периферической крови, при содержании их более 1.0-10⁹/л диагностируется ХММЛ.

3. В отсутствие моноцитоза больным с числом бластов в костном мозге 5-20% устанавлива­ется диагноз РАИБ.

4. В отсутствие моноцитоза и числе бластов 5 % и менее устанавливается диагноз РА или РЦМД.

5. В последнем случае необходимо провести окрас­ку препаратов на наличие сидерофильных гра­нул в нормобластах. При содержании кольце­вых сидеробластов, составляющем более 15 % ядерных клеток, определяется вариант РАКС или РЦМД-КС.

Многообразие лабораторных признаков и разнообразие их сочетаний не всегда соответству­ют стандартным вариантам МДС. В ряде случа­ев встречаются такие аномалии, как пониженная клеточность или выраженные фиброзные измене­ния костного мозга, дисплазия одного или двух ростков кроветворения без цитопении. Иногда единственным проявлением заболевания может быть цитопения без признаков дисплазии или макроцитоз без анемии (миелодиспластический синдром неклассифицируемый).

Критерии диагностики вариантов МДС согласно ВОЗ-классификации представлены в таблице №3.

Диагностические критерии ХММЛ:

1. >1х10⁹/л моноцитов в периферической крови

2. Отсутствие Ph-хромосомы или BCR/ABL транскрипта

3. <20% бластов в периферической крови или костном мозге

4. Дисплазия в одной или более миелоидной линии.

Если миелодисплазия отсутствует или минимальная, диагноз ХММЛ можно установить если другие критерии присутствуют или:

- Приобретённые, клональные цитогенетические аномалии присутствуют в клетках костного мозга, или моноцитоз персистирует по крайней мере 3 месяца и все другие возможные причины моноцитоза исключены.

- Диагноз ХММЛ-1: бласты менее 5% в крови или ниже 10% в костном мозге

- Диагноз ХММЛ-2: бласты 5-19% в крови или 10-19% в костном мозге, или присутствуют палочки Ауэра и бласты ниже 20% по костному мозгу

- ХММЛ-1 или 2 с эозинофилией если все характерные критерии присутствуют + эозинофилия выше чем 1,5х10⁹/л.

В этой классификации ХММЛ бласты включают – миелобласты, монобласты и промоноциты.

Таблица 3. ВОЗ-классификация миелодиспластических синдромов.

Заболевание	Периферическая кровь	Костный мозг
Рефрактерная анемия (РА)	Анемия Бласты 0%	Дисплазия эритроидного ростка <5% бластов <15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС)	Анемия Бласты 0%	Дисплазия эритроидного ростка <5% бластов 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)	Цитопении (двух- или трёхростковая цитопения) Бласты 0% Палочки Ауэра отсутствуют <1х109/л моноцитов	Дисплазия в 10% клеток в 2 или более клеточных линий миелоряда <5% бластов Палочки Ауэра отсутствуют <15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)	Цитопении (двух- или трёхростковая цитопения) Бласты 0% Палочки Ауэра отсутствуют <1х109/л моноцитов	Дисплазия в 10% клеток в 2 или более клеточных линий <5% бластов Палочки Ауэра отсутствуют 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)	Цитопения Бласты <5% Палочки Ауэра отсутствуют <1х109/л моноцитов	Дисплазия 5-9% бластов Палочки Ауэра отсутствуют
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)	Цитопения Бласты 5-19% Палочки Ауэра  <1х109/л моноцитов	Дисплазия 10-19% бластов Палочки Ауэра 
Миелодиспластический синдром, неклассифицируемый	Цитопения Бласты 0% Палочки Ауэра отсутствуют	Дисплазия в гранулоцитарном или мегакариоцитарном ростке <5% бластов Палочки Ауэра отсутствуют
Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q	Анемия <5% бластов Количество тромбоцитов нормальное или увеличено	Нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов. <5% бластов Палочки Ауэра отсутствуют изолированная делеция (5q)

При подозрении на миелодиспластический синдром, могут потребоваться ряд диагностических исследований, позволяющих исключить другие заболевания, которые могут вызвать миелодисплазию и цитопении:

1. Общий анализ периферической крови с подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, калий, натрий, кальций, обмен железа, щелочная фосфотаза, ЛДГ, В2-микроглобулины.

3. Коагулограмма+агрегация тромбоцитов.

4. Антитела к эритроцитам: прямая и непрямая пробы Кумбса.

5. Антитела к тромбоцитам и к лейкоцитам.

6. Маркеры вирусных гепатитов «В» и «С», сифилиса, синдрома приобретенного иммунодефицита.

7. Выявление патологии эритрона (Хема-сахарозная проба).

8. Определение уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, эритропоэтина, антител, фиксированных на эритроцитах.

9. Аспирационная биопсия костного мозга:

А) Морфологическое исследование костного мозга

Б) Цитогенетическое исследование костного мозга

В) Цитохимическое исследование эритрокариоцитов костного мозга.

10. Билатеральная трепанобиопсия задних остей подвздош­ных костей,

при интерстициальной или нодулярной лимфоидной инфильтра­ция выполняется иммуногистохимическое исследование.

11. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (пе­чень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь), лимфатических узлов, почек, щитовидной железы, у мужчин - предстательной железы, у жен­щин - малого таза.

12. Эхо-кардиография.

13. Рентгенография грудной клетки.

14. Общий анализ мочи с определением гемосидерина.

15. Исследование желудка

(эзофагофиброгастроскопия или рентгеноскопическое исследование)

16. Исследование крови на наличие антител класса IgM и IgG к вирусу цитомегалии, к вирусу Эпштейн-Барр, исследование крови на присутствие вируса цитомегалии в клетках крови и в культуре фибробластов.

При подозрении на наличие опухолевого заболевания, с целью опреде­ления распространенности процесса объем обследования увеличивается

(ком­пьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки, ирригоскопия, колоноскопия).