Глава 3. Клиническая картина, диагностика миелодиспластических синдромов

Проявления МДС не­специфичны. Многие больные на протяжении не­скольких лет не имеют жалоб, и наличие заболе­вания подтверждается лишь умеренной анемией или лейкопенией. Поскольку анемия является са­мым частым симптомом МДС, который обнару­живается у большинства больных, наиболее часто жалобы обусловлены именно ею и зависят от степени ее выраженности (слабость, одышка при физической нагрузке, вынуждающая больного пе­редвигаться очень медленно, а при выраженной анемии - одышка и в покое, заставляющая больного часть дня проводить в постели). Лейко­пения, отмечаемая не менее чем в половине слу­чаев МДС, может быть причиной повышенной склонности к развитию различной степени выраженности инфекционных заболева­ний. Иногда наблюдается пред­расположенность к развитию инфекций даже при нормальном количестве лейкоцитов в результате свойственной этому заболеванию функциональ­ной неполноценности нейтрофилов.

Некоторые больные впервые обращаются к врачу в связи с появлением умеренных кровотечений из носа или десен или кожных геморрагии по петехиально-синячковому типу. Однако наличие значительной тромбоцитопении не является строго необходи­мым условием и единственной причиной гемор­рагического диатеза. У некоторых больных кро­вотечения объясняются нарушением адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов.

При РАИБ нередко наблюдаются похудание и повышение температуры тела, кото­рое у отдельных больных становится основным клиническим симптомом болезни.

Некоторые особенности имеет клиническая картина при ХММЛ. Избыточная пролиферация моноцитов может быть причиной увеличения размеров селезенки и печени. Иногда при ХММЛ наблюдаются увеличение лимфатических узлов и гипертрофия десен.

При МДС возникают аутоиммунные процес­сы, наиболее часто анемия и тромбоцитопения. Изредка развивается тяжелый аутоиммунный синдром с артритами, кожными васкулитами и полисерозитами.

У детей чаще встречаются тяжелые клиничес­кие проявления, поскольку среди них большин­ство составляют пациенты с РАИБ и ХММЛ, который зачастую протекает со значи­тельной спленомегалией, кожными васкулитами и рецидивирующими инфекциями.

При установлении диагноза МДС основываются на выявлении диспластических изменений одного или нескольких ростков гемопоэза. Морфологические изменения клеток эритро-, гранулоцито- и мегакариоцитопоэза в костном мозге и крови очень разнообразны, со­отношение нормальных и диспластических эле­ментов у разных больных существенно варьиру­ет. Принято считать клеточную линию изменен­ной, если число диспластических элементов в ней составляет более 10 %.

Неэффективный характер гемопоэза (дисплазия кроветворения) имеет хорошо выраженный морфологический эквивалент - изменение как морфологических признаков гемопоэтических клеток, так и их расположения внутри костномозговой полости (изменение архитектоники). Третью составляющую морфологических признаков дисплазии кроветворения образуют изменения стромальной ткани. Основные морфологические признаки дисплазии кроветворения:

1. морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).

эритроидная линия:

- эритроидная гиперплазия

- мегалобластоидность

- многоядерность

- фрагментация ядер

- межядерные мостики

- вакуолизация цитоплазмы

- PAS-позитивные нормобласты

- кольцевые сидеробласты

Мегакариоцитарная линия:

- микромегакариоциты

- большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами

- митотические фигуры

- пикноз

- гигантские тромбоциты

Гранулоцитарная линия:

- гранулоцитарная гиперплазия

- увеличение бластных клеток

- парамиелоидные клетки

- палочки Ауэра

- гипо- и гипергранулярность

- Пельгеровская аномалия

- базофилия цитоплазмы зрелых клеток

- эозинофилы с кольцевыми ядрами

Моноцитарная линия:

- моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы

- афзурофильные гранулы в цитоплазме

- гемофагоцитоз

- железосодержащие макрофаги

2. Гистологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании биоптата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).

Клеточность костного мозга:

- гиперклеточный (свыше 50% случаев)

- нормоклеточный (30-40% случаев)

- гипоклеточный (менее 20% случаев)

Гистотопография:

- атипичная локализация незрелых предшественников

- атипичная локализация эритроцитарных предшественников

- атипичная локализация мегакариоцитов

- интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток

Стромальные изменения:

- экстравазация эритроцитов

- разрывы синусоидов

- расширение синусоидов со склерозом стенок

- интростициальный и парамегакариоцитарный фиброз

- лимфоидные узелки

- плазмацитоз

- лимфоцитоз

- увеличение тучных клеток

- увеличение костного преобразования